阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是睡眠中反复上呼吸道塌陷的一种常见的疾病，导致氧饱和度下降和睡眠中断。症状包括打鼾、睡眠窒息和嗜睡。与心肌梗死、充血性心力衰竭、脑卒中、糖尿病、系统性高血压等疾病密切相关。提高对老年人OSAS导致高血压机制的认识及掌握老年人OSAS导致高血压的治疗方法，对老年人的健康及生活质量的提高有重要意义。
1、老年人气道结构特点
传统上，阻塞性睡眠呼吸暂停主要是上气道解剖学的问题，颅面结构或体脂降低了咽部气道腔的大小，导致气道塌陷的可能性增加。清醒时，气道被众多上气道扩张肌的高活跃性刺激保持打开，但在睡眠开始后，当肌肉活动减少时，气道就会塌陷。随着年龄的增加，老年人上腭部软腭肌肉松弛明显，呼吸道弹性及相应功能也会降低，此外老年人可能由于肺组织弹性下降而导致肺容积减少，从而导致上呼吸道梗阻。由于缺乏胶原蛋白或睡眠质量差导致的唤醒阈值降低，老年人气道更容易收缩。最后，上气道扩张肌的敏感性可能会随着年龄的增长而下降。因此，老年人更易发生睡眠呼吸暂停。
2、老年OSAS患者“杓形”血压结构的改变
正常人睡眠开始时血压开始下降，至慢波睡眠时达最低，此后血压逐渐上升，呈现“杓形”血压结构改变。一般单纯高血压患者也为“杓形”血压结构，只有少数人合并非“杓形”血压结构改变。但睡眠呼吸暂停时，患者无论有无高血压，患者血压结构均呈反“杓形”血压结构变异，曾坚等对120例OSAS合并高血压的患者进行昼夜血压节律监测，发现血压昼夜节律消失，随病情加重非“杓形”血压结构变化越明显。
3、老年人OSAS致高血压的影响因素
3.1 交感神经系统兴奋性增加研究表明，OSAS患者血压增高与夜间交感神经兴奋性增加密切相关。夜间反复发生睡眠呼吸暂停，导致血氧降低、血CO2分压升高，刺激中枢和外周化学感受器导致交感神经兴奋性增加，这种作用不论是在睡眠还是在觉醒状态都存在。反复睡眠呼吸暂停的发生可导致夜间机体乏氧，Wan等研究表明间歇性低氧可刺激大鼠交感神经兴奋性增高，从而刺激机体分泌大量的血管收缩素，刺激血管收缩，使血压升高，而这种刺激作用具有明显的低氧程度依赖性。此外心肌交感神经兴奋性的增加还可促使心肌收缩力加强，心率加快，血管阻力增加，从而使血压升高。
3.2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活OSAS是引起难治性高血压的最常见原因，它被认为是由RAAS的激活所致。缺氧、高碳酸血症可刺激机体交感神经兴奋性增加，从而激活RAAS。在RAAS中，肾素将血管紧张素转化为血管紧张素(Ang)Ⅰ，通过血管紧张素转化酶(ACE)转化为AngⅡ，与血管受体(AT)1结合，导致血压升高。肾素和醛固酮水平升高直接导致高血压，抑制ACE、AngⅡ或AT1可降低血压。Jin等发现OSAS与较高的Ang和醛固酮水平相关，尤其是在高血压患者中，OSAS可以引起高血压，至少部分是通过刺激RAAS活性引起的。陈玉岚等实验也表明老年人醛固酮水平较中青年增高。此外RAAS的激活，引起醛固酮分泌增加的同时，导致水钠潴留，机体夜间体液重新分布引起上呼吸道水肿而加重OSAS。王茜等研究也表明RAAS是睡眠呼吸暂停参与高血压形成的重要机制。
3.3 血管内皮功能损伤及炎性反应血管内皮功能损伤及机体炎症也影响着血压的升高。正常情况下血管内皮会分泌一些血管收缩因子如内皮素(ET)-1、Ang等，同时还会分泌血管舒张因子，如一氧化氮(NO)、前列环素等。正常情况下这些因子维持着动态平衡，共同调节血管的收缩及舒张功能，维持血压的动态平衡。OSAS患者由于夜间反复低氧，刺激血管内皮细胞ET分泌增加，而NO分泌降低，导致血管收缩加强，血压增高。夜间反复低氧，还可刺激血清低氧诱导因子(HIF)-1α，曹悦鞍等通过观察OSAS患者血清HIF-1α和血管内皮生长因子(VEGF)水平，发现OSAS患者血清HIF-1α和VEGF的高表达可能是影响患者夜间血压升高的危险因素。此外，OSAS往往与全身炎症反应相关，反复低氧及再氧合刺激机体氧化应激反应产生大量的炎性因子，如:白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α等。这些炎性因子可促进血管平滑肌细胞的增殖，导致血管重塑，而血管舒张因子NO产生降低，进而导致血管收缩，血压增高。
3.4 肥胖肥胖的人好发生OSAS，有研究表明肥胖程度与OSAS严重程度呈正相关Wang等选取440例老年高血压患者作为研究对象，同时对OSAS高危患者进行多导睡眠图(PSG)监测，共完成PSG监测235例，确诊OSAS196例，检出率83.40%。正常身体质量指数组、超重组和肥胖组检出率分别为56.52%、92.37%和100.00%(χ2=36.438，P<0.001)。正常腰围组和中央型肥胖组分别为74.42%和88.59%(χ2=7.539，P=0.016)。肥胖伴有高血压的老年人更容易发生OSAS。肥胖患者由于血管外周脂肪组织增加，可导致瘦素、驱化素等多种脂肪因子分泌增加，进而导致炎症反应，使血管平滑肌细胞增殖、血管重塑，使血压升高。从另一方面也说明了肥胖为OSAS和高血压的共同危险因素。此外，肥胖的人易患有高胰岛素血症，导致机体对钠、水重吸收增加，从而使血容量增加，升高血压。
3.5 遗传因素OSAS是多基因遗传病，发病受遗传因素影响。有候选基因或基因变异，如:载脂蛋白E、CRP、胶质细胞系衍生神经营养因子、5-羟色胺受体等，但研究样本量较少，统计学意义尚不能达到全基因组水平。虽然研究表明OSAS受遗传影响，但这种影响是不确定的，OSAS是一种常见但复杂的睡眠障碍，具有多种表型成分，如肥胖、呼吸神经控制异常、颅面特征;这些使得OSAS基因决定因素的鉴定变得复杂。
3.6 其他因素此外，与年龄无关和体重指数无关的更年期女性也是一个危险因素。更年期可能与身体脂肪再分配到中枢区域和肌肉量的减少有关(与脂肪质量成比例地增加)。最后，吸烟也常与OSAS有关。虽然这一关联的确切机制尚不清楚，但可能包括上气道炎症、鼻塞、气道感觉减弱及因睡眠不稳定而引起的觉醒阈值降低或频繁的觉醒。
4、老年人OSAS诊断标准
老年人睡眠呼吸暂停导致的打鼾、夜间憋醒、尿频、心脑血管并发症和呼吸系统疾病较青年人明显严重。目前，对OSAS的最佳检测是在实验室中进行的一种夜间多导睡眠监测，其主要测量方法是睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)，是诊断OSAS的金标准。国际上成人OSAS的诊断标准为AHI>5次/h，但对于老年患者来说，老年人很少因睡眠障碍而就诊，往往是因为其并发症而就诊，这就大大减少了老年OSAS的知晓率和诊断率。另一方面，老年人由于其自身的生理结构特点及睡眠特点，是否需要调整诊断标准目前尚未有明确的定论。是否将睡眠呼吸紊乱指数、血氧饱和度及其他相关指标综合考虑，需要进一步研究。
5、老年人OSAS合并高血压的治疗
对于老年人OSAS合并高血压的治疗，一方面注意老年人原发病的同时也应注意其并发症的治疗。
5.1 药物治疗对于OSAS合并的高血压，选择有针对性的降压药物是十分必要的。Ang转换酶抑制剂和受体拮抗剂可有效拮抗OSAS导致的夜间交感神经兴奋作用及钠、水潴留，明显降低血压昼夜变化，改善呼吸暂停，调整睡眠结构。
5.2 持续气道正压通气(CPAP)治疗CPAP是目前国际上推荐的OSAS的治疗方案，其原理是用一个空气泵，将空气过滤净化，经鼻面罩以一定正压(0.2～2.0kPa)输送给患者，压力过大患者会有憋闷，老年人由于耐受性差，治疗上可能需要较低的压力。Serrano等通过对103例患有OSAS平均年龄为(71.5±4.19)岁的老年患者进行3个月CPAP治疗后，发现老年人白天嗜睡的症状明显改善，生活质量明显提高。CPAP治疗老年OSAS患者有助于改善健康相关生存质量(HRQL)，减少日间嗜睡。经CPAP治疗后，患者呼吸暂停次数、血压、睡眠结构明显改善，生活质量提高，心脑血管并发症减少。
参考来源：侯慧敏, 李佳名, 陈侠,等. 老年人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征致高血压研究进展[J]. 中国老年学杂志, 2018, 38(17):3.
