阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)导致心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的机制涉及慢性间歇性低氧、反复觉醒和胸腔压力波动所介导的交感神经兴奋、炎症反应、氧化应激及代谢紊乱等。慢性间歇性低氧通过呼吸-交感偶联激活交感神经，增加活性氧生成，促进氧化应激，诱导血管炎症引起内皮依赖性血管舒张功能受损和血管收缩反应增强，介导胰岛素抵抗及瘦素抵抗引起代谢功能障碍，最终导致心血管疾病及其他脏器损害。反复觉醒引起交感神经激活，导致反复血压升高和代谢紊乱。此外，呼吸暂停发作期间呼吸努力增加导致胸腔内负压增大、静脉回流增加、右心室前负荷过重、左心室后负荷增加以及左心室壁应力急剧增加诱导交感神经兴奋，加速OSA相关CVD的进程。因此，OSA是CVD的独立危险因素和源头疾病，有效防治OSA对心血管疾病的防控意义重大。
一、OSA和CVD的临床关联
OSA为独立于年龄、肥胖及吸烟等的高血压危险因素。OSA合并高血压的患病率为35%，高血压患者中约40%伴OSA，难治性高血压患者中OSA比例约83%~90%。2006年的调查结果显示，我国OSA人群中高血压的患病率为56.2%。呼吸暂停低通气指数(apnea hyponea index，AHI)与高血压患病风险相关，AHI每增加10次/h，高血压患病率增加4.2%，这一相关性在50岁以下中青年男性中更为显著。OSA患者血压昼夜节律异常，表现为"非勺形"甚至"反勺形"。相关高血压常表现为夜间及晨起血压升高，或隐匿性高血压，单纯药物治疗降压效果较差，常需依赖联合OSA相关治疗。同时，血压的急性升高可能降低上气道肌肉张力，因此加强夜间血压控制可能对OSA治疗有益。
OSA与冠状动脉疾病风险的相关性男性高于女性。OSA严重度与心肌梗死面积相关，AHI为冠心病患者病死率的独立预测指标。心肌梗死发生后，低氧性睡眠呼吸事件明显增加，形成恶性循环进而威胁患者生命。因此目前推荐，对于有夜间冠状动脉疾病症状发作的患者，无论性别，都应考虑OSA的可能性。
此外，OSA中肺动脉高压的患病率为17~53%，多为轻度，可能与肺小动脉重塑、低氧反应性、左心室舒张功能不全和左心房增大有关，CPAP治疗可降低OSA患者肺动脉压。OSA合并慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)重叠综合征患者睡眠中低氧及高碳酸血症更为严重，更易合并肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及心力衰竭。
二、治疗OSA对心血管疾病防控的意义
治疗OSA合并CVD应采取涵盖两种疾病的联合策略。作为源头疾病，治疗OSA对于心血管疾病防控意义重大。
1.一级预防：
研究证实，CPAP治疗OSA可预防高血压发生，降低与OSA相关的心血管损伤风险。基于1 600例男性OSA患者的观察性研究显示，未经治疗的重度OSA患者发生致命性及非致命性心血管事件风险显著增加，CPAP治疗减少上述心血管事件的发生。类似结果在女性及老年OSA患者中亦得到证实。
2.二级预防：
针对心血管疾病的二级预防指减少靶器官损害及改善预后。治疗OSA对所合并CVD的二级预防作用尚存争议。近年来几项随机临床试验结果显示CPAP治疗可能无法改善CVD的预后。RICCADSA研究以冠状动脉重建术、心肌梗死、卒中或心血管死亡为终点，结果表明CPAP治疗组的终点事件发生率与对照组无显著差异(18.1% vs 22.1%)。不过CPAP使用时长≥4h/夜的患者，其心血管风险显著降低(HR为0.29，95%CI为0.10~0.86)。SAVE研究则从7个国家的89个临床中心纳入了2 717例合并CVD的中重度OSA患者，随机接受常规治疗或常规治疗加CPAP，随访3.7年后发现CPAP治疗虽然改善了日间嗜睡症状、健康相关生活质量及心境障碍(特别是抑郁症状)等，但主要终点指标(CVD相关死亡、心肌梗死或卒中、心力衰竭住院、急性冠脉综合征及短暂性脑缺血发作等)治疗组与对照组并无差异。不过，上述研究结果均受CPAP治疗依从性的影响，使用时长≥4h/夜，心血管事件风险下降28%~71%，提示CPAP持续时长和疗效之间存在"剂量-反应"关系。在HIPARCO研究中，顽固性高血压患者的24 h平均血压下降值与CPAP持续时间呈线性正相关，CPAP使用每增加1h，平均血压下降1.3mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，收缩压下降1.9mmHg，舒张压下降1.0mmHg。
OSA治疗的有效性影响到对CVD的作用：例如CPAP治疗对CVD的预防及治疗作用受依从性、性别等多因素影响，对于已合并CVD患者来说，影响其预后和进展的因素很多，显然不能寄希望于单纯治疗OSA快速改善预后，联合治疗至关重要。不过，OSA加重CVD机制包含许多中间环节，如交感神经兴奋、氧化应激及炎症等，而OSA治疗改善这些中间因素势必对CVD有益，因此，在评价CVD影响时或许宜采用炎症指标、氧化应激指标等中间环节指标。
参考文献：李庆云, 李诗琪. 阻塞性睡眠呼吸暂停与心血管疾病新认识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2019, 42(8):4.
