阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种临床常见睡眠相关疾病，此疾病多由于肥胖所致舌根部及扁桃体增大压迫、先天性颌面畸形、喉部肌肉松弛等因素导致气道狭窄，阻力增加。主要临床表现为睡眠过程中反复出现上呼吸道的完全或不完全阻塞，表现为呼吸暂停和低通气，进一步导致间歇性低氧血症、高碳酸血症及睡眠结构紊乱。急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉粥样硬化性心脏病中常见的一个类型，其以发病率高、死亡率高著称。
在睡眠障碍诸多类型中，阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)为临床上较为常见的一种。既往数据表明OSA在总人群中的患病为 3%~7%，在合并心血管疾病的患者中上升至47%~83%。急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的发病率及死亡率仍在不断上升，发病人群越来越年轻化，并且有较高的复发率。
一、病理生理学
1、交感神经系统激活
OSA主要表现为睡眠过程中反复出现上呼吸道的完全或不完全阻塞，从而导致间歇性缺氧、睡眠碎片化，发生窦性心动过速、肺动脉和全身性血压升高。而早在1988年，Salman等就对OSA患者的肌肉交感神经活动进行测量，结果表明这些患者在呼吸暂停期间的交感神经活动逐渐增加。而长期反复的交感神经系统被激活、副交感神经系统被抑制则会引发机体的氧化应激，最终导致动脉粥样硬化的形成。
2、炎症
现已公认OSA是一种低级别的慢性炎症性疾病。既往已有诸多研究表明，与正常人相比，OSA患者血液中炎症标志物如[C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-8、白介素-1α、肿瘤坏死因子-α、细胞间黏附分子-1等]水平明显升高。上述的炎症因子将会导致中性粒细胞聚集、组织破坏和新生血管形成等一系列炎症反应，长期的炎症反应状态将促使心血管疾病发生发展。
3、血管内皮损伤
OSA所致的长期反复的、间歇性缺氧-复氧已被证明与氧化损伤有关，而氧化损伤又与觉醒损伤有关，并且可从形态学和功能学两方面对血管微环境产生影响。Gavrilin等对无心血管疾病风险的OSA患者的微循环进行评估，研究结果显示，OSA患者中多个心血管疾病相关的通路被激活，证明OSA可独立诱导微循环内皮功能障碍。除此之外，胰岛素抵抗、氧化应激和缩血管物质含量的改变也是导致内皮损伤的主要力量，从而导致后续的血小板激活及动脉粥样硬化形成。
4、斑块稳定性
在动脉粥样硬化斑块形成后，还存在诸多复杂的机制和因素影响其稳定性，使其更容易破裂而产生血栓，导致不良事件的发生。Aboyans等的前瞻性研究发现，基质金属蛋白酶(是一种降解细胞外基质或修饰其他蛋白质的酶)会导致动脉粥样硬化斑块的不稳定和破裂，从而诱发ACS。Chuang等在上述试验结论的基础之上，发现OSA患者血浆中基质金属蛋白酶-9水平升高，并与疾病的严重程度密切相关(P<0.05)，但其中与ACS相关的详细生理机制还有待进一步探究。
5、代谢失调
代谢综合征与OSA和升高的心血管风险之间有很强的相关性。回顾性分析得出，OSA患者的总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白水平较高，而高密度脂蛋白水平较低，且血脂异常的程度与OSA的严重程度相关。同时OSA还与糖耐量受损、糖尿病、肥胖及慢性肾病等多种代谢性疾病之间存在相关性。
二、临床诊断及评估
1、临床诊断
目前临床上对于诊断OSA的金标准为多导睡眠仪监测(polysomnogram，PSG)，通过多导联对患者的体位、口鼻气流、胸腹运动等进行监测，最终获得睡眠呼吸暂停通气指数(apena hypopnea index，AHI)、氧饱和指数、氧饱和度、夜间血氧饱和度降低等多项指标。将AHI≥5次/h伴有临床症状或AHI≥15次/h(无论有无临床症状)的患者诊断为OSA，并根据AHI的水平分为轻、中、重度。
2、临床评估
OSA的严重程度受到多种因素影响。Amra等研究表明，年龄和性别可以有效预测OSA的存在和严重程度。相同身体质量指数(body mass index，BMI)条件下，男性OSA的严重程度往往高于女性。除了金标准PSG之外，患者是否出现日间嗜睡症状及其严重程度也是医师关注的重点，临床上主要使用Epworth睡眠量表进行评价。该量表共包括8项，总分24分。量表评分越高，说明患者生活受OSA的影响越大、生活质量越差、发生意外的风险越高，更需要引起重视并及时干预。然而OSA相关筛查问卷在某些特定人群(女性、心力衰竭、心房颤动或顽固性高血压病患者等)中的诊断准确性似乎效果欠佳，因为可能存在一些自我报告上的误差。
三、 诊疗进展
临床中，改善不良生活方式是初诊初治OSA患者的首要 选择，比如调整睡姿、避免吸烟和饮酒、避免使用镇静剂、 适量运动、减重等。而对于存在解剖学结构异常(如先 天性颌面部畸形、舌后坠等)、无法耐受保守治疗或过度肥胖(BMI≥35 kg/m2)患者，则需进行手术干预。目前，OSA最主要的治疗方法还是持续的气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)，其通过呼吸机持续提供较强压力的气流，使塌陷的气道重新开放从而解除梗阻。
参考来源：彭欣,刘健. 阻塞性睡眠呼吸暂停与急性冠状动脉综合征相关发病机制及诊疗进展[J]. 中国介入心脏病学杂志,2023,31(5):362-366.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2023.05.007.
