卒中在我国发病率高，超过半数的卒中患者存在卒中相关睡眠障碍(stroke-related sleep disorders，SSD)。SSD危害严重，甚至增加卒中后患者残疾、卒中复发及死亡风险，但在临床诊疗中，SSD易被忽视。规范评估与管理SSD，对于患者卒中的预防和结局的改善至关重要。
一、卒中相关睡眠障碍的定义和分类
SSD指卒中后首次出现或卒中前已有的睡眠障碍在卒中后持续存在或加重，并达到睡眠障碍诊断标准的一组临床综合征。根据卒中与睡眠障碍出现的时间顺序，SSD分为两种类型：卒中后睡眠障碍和卒中伴随睡眠障碍。
睡眠障碍类型主要包括失眠、睡眠呼吸障碍(sleep disordered breathing，SDB)、快速眼动睡眠期行为障碍(rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD)、日间思睡(excessive daytime sleepiness，EDS)、不宁腿综合征(restless leg syndrome，RLS)/睡眠中周期性肢体运动(periodic limb movements of sleep，PLMS)、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍(circadian rhythm sleep-wake disorders，CRSWDs)。
二、卒中相关睡眠障碍流行病学
SSD的患病率因诊断标准、诊断方法、评估时段、纳入人群标准的不同差异很大，整体明显高于睡眠障碍在一般人群中的患病率。SSD影响卒中患者的生活质量、增加卒中复发风险、影响神经功能预后与康复，因此及时评估及管理SSD对卒中二级预防和改善患者预后至关重要。
三、卒中相关睡眠呼吸障碍
1、评估
卒中相关SDB诊断需同时符合卒中及SDB的诊断标准，其中SDB包括OSA、中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnea，CSA)和混合性睡眠呼吸暂停。卒中相关OSA为SDB的主要类型，主要临床表现为睡眠中打鼾伴呼吸暂停和ED S。成人OSA诊断标准：根据国际睡眠疾病分类第3版(international classification of sleep disorders-third edition，ICSD-3)诊断标准，需要具备以下(1)+(2)/(3)。
(1)以下表现至少出现1项：
①主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠;
②因憋气或喘息从睡眠中醒来;
③同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或两者皆有;
④已确诊高血压、心境障碍、认知障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。
(2)PSG或者睡眠中心外睡眠监测(out ofc enter sleep test，OCST)证实监测期间发生呼吸事件≥5次/小时，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒(respiratory effort-related arousals，RERAs)。
(3)PSG或OCST证实监测期间发生呼吸事件≥15次/小时，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和RERAs。CSA是由于睡眠时通气驱动的短暂减少或暂停而导致气流反复减少或中断。虽然卒中患者的CSA患病率低于OSA，但这两种呼吸暂停经常并存，并表现出两种呼吸暂停的临床特征。脑干卒中通常会发生换气不足相关的CSA，而心力衰竭患者更容易出现过度通气相关的CSA。卒中患者SDB患病率为60%～70%，其中OSA患病率为43%～9 0%，远高于普通人群的患病率(4%～24%)。
研究发现睡眠呼吸暂停与醒后卒中密切相关，一项采用柏林问卷(Berlin questionnaire，BQ)筛查醒后卒中患者OSA的研究显示，72.5%的醒后卒中患者存在潜在的OSA，而非醒后卒中患者中只有4 4.7%存在潜在的OSA，OSA在醒后卒中患者中危险度增加3.25倍。一项meta分析显示，醒后卒中患者存在更严重的睡眠呼吸紊乱，提示睡眠期间的呼吸事件可能是引发醒后卒中的诱因之一，男性患者中这种相关性更强。有研究显示OSA合并卵圆孔未闭会增加青年醒后卒中风险。因此，及时对醒后卒中患者进行OSA评估，有助于早期识别潜在OSA患者。
OSA不仅是睡眠期缺血性卒中发生的重要危险因素，同时会增加卒中短期复发风险，影响神经功能及认知功能恢复，并增加长期全因死亡率。积极筛查并干预OSA可促进卒中患者的功能恢复，降低卒中复发风险。卒中急性期或合并心力衰竭患者的CSA患病率较高，且CSA是中年及老年人群缺血性卒中的独立危险因素。由卒中事件所致CSA的特征是急性期患病率高，卒中后3个月和6个月时则明显下降。此外，脑干卒中患者更易发生CSA。
PSG是确诊SDB的常规手段，而便携式睡眠呼吸监测装置则可以作为筛查手段。RCT显示在卒中或TIA患者中，与标准PSG相比，使用家用睡眠呼吸暂停监测(home sleep apnea test，HSAT)可提高对卒中患者OSA的诊断能力，且成本效益较高。
推荐意见：
● 卒中患者SDB发生率较高，应对卒中患者进行常规SDB评估(Ⅰ类推荐，A级证据)。包括在醒后卒中患者中常规筛查OSA(Ⅰ类推荐，C-LD级证据)。
● SDB相关问卷、Ⅲ及Ⅳ型便携式睡眠呼吸监测装置(包括整夜血氧饱和度监测)均可作为卒中后SDB常规筛查手段，必要时可进行标准PSG监测(Ⅰ类推荐，A级证据)。
● HSAT可以提高对卒中患者O SA的诊断能力，具有较高的成本效益(Ⅰ类推荐，C-LD级证据)。
2、管理
睡眠体位指导治疗
急性卒中患者体位性OSA比例较高，而睡眠体位指导治疗是简单、有效、依从性好且经济的治疗方法，尤其适用于不耐受持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗的体位性OSA患者。
续气道正压通气治疗
CPAP治疗是否可以降低卒中复发风险尚存在争议，但研究显示，CPAP治疗每晚≥4 h，可以改善卒中患者的认知功能、睡眠质量及日间嗜睡，甚至可以改善卒中患者的神经功能，降低其卒中复发率和死亡率。患者对CPAP治疗的依从性成为关键问题，一项回顾性研究发现，卒中患者进行CPAP治疗的第3个月、6个月、12个月、24个月和60个月时，CPAP的使用率分别是58%、53%、48%、45%和39%，依从性在卒中3个月后明显下降，且CPAP使用率与患者的OSA严重程度不相关。预测依从性良好的因素包括卒中后早期使用CPAP、男性、年轻、从不吸烟及非高血压者。此外，不同程度OSA的卒中患者CPAP治疗后结果不同。
一项meta分析结果显示，卒中伴中至重度OSA、CPAP治疗依从性好的患者卒中复发风险较低，提示CPAP治疗可以降低依从性好及中至重度OSA卒中患者的卒中复发风险。回顾性分析表明患有OSA的老年人坚持使用CPAP可以降低卒中发生的风险。卒中相关CSA治疗的研究较少，其治疗指征取决于睡眠时PSG记录的呼吸障碍类型、血气和通气控制变化情况。卒中相关CSA包括正常或高碳酸血症，不同部位卒中会导致通气不稳定(正常碳酸血症CSA)或睡眠期通气驱动减弱(高碳酸血症CSA)。对于CSA伴正常碳酸血症和通气不稳定者，可以接受自适应伺服通气(adaptive servo-ventilation，ASV)治疗。高碳酸血症和(或)REM睡眠期通气驱动减弱者，则需要接受无创通气治疗。目前缺少卒中相关CSA的远期结局和现有治疗策略远期影响的研究证据。一项使用ASV治疗急性缺血性卒中伴CSA的单中心、回顾性研究显示，ASV显著改善了患者呼吸暂停低通气指数(apnea hyponea index，AHI)及嗜睡情况，治疗后3个月ASV平均使用时间为每晚(5.4±2.4)h，并连续使用6个月，提示ASV具有良好的耐受性，且临床有效。目前CPAP治疗的依从性成为研究焦点。
一项针对卒中患者的RCT显示，在住院康复期间采用跨学科指导策略结合出院后远程医疗，可降低卒中患者中途退出率，并改善3个月后CPAP治疗的依从性。影响CPAP依从性的积极因素还包括：舒适的口罩、伴侣支持、良好的功能状态、患者教育及优选治疗方案等。影响CPAP依从性的消极因素包括单身、焦虑抑郁症状、缺乏家庭支持、CPAP设备的不适、幽闭恐惧症等。早期脱敏改善幽闭恐惧症、积极进行团体教育、强化持续指导及家访等措施可以提高CPAP治疗的依从性。
参考文献：北京神经内科学会睡眠障碍专业委员会,北京神经内科学会神经精神医学与临床心理专业委员会.等.卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识2023[J].中国卒中杂志,2023,18(02):221-239.
