阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)和肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome，OHS)是两种慢性睡眠呼吸疾病。这两种睡眠呼吸疾病与其他呼吸系统疾病关系密切，但往往容易被漏诊和误诊。
一、OSA和OHS的诊断
OSA主要表现为夜间反复的上气道塌陷导致的间歇低氧、睡眠片段化，导致夜间打鼾、睡眠呼吸暂停、头痛，日间疲乏、嗜睡。
OSA的诊断标准包括：整晚的多导睡眠图(polysomnography，PSG)或便携睡眠呼吸监测提示睡眠呼吸暂停指数(apnea hyponea index，AHI)≥5次/h，阻塞性事件为主，同时伴有上述症状或高血压、糖尿病等并发症。有10%~20%肥胖伴OSA的患者合并OHS，OHS常常伴有典型的OSA的症状，如乏力、嗜睡、打鼾、夜间窒息和晨起头痛，但是OHS常常比OSA有着更严重的夜间和白天低氧血症，更高的PaCO2，常伴有中到重度的呼吸困难、下肢水肿、肺动脉高压和肺心病。
诊断OHS需同时满足以下条件：肥胖(体重指数>30 kg/m2)、清醒时PaCO2>45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并排除其他慢性呼吸系统疾病、神经肌肉疾病和内分泌疾病导致的高碳酸血症。由于肥胖本身是OSA的高危因素，而肥胖容易导致夜间反复的上气道塌陷，所以将近90%的OHS合并OSA。在OHS的诊断中，虽然睡眠呼吸监测不是必须条件，但是由于明确是否存在OSA对OHS的治疗具有非常重要的指导作用，所以在诊断OHS之后，需要进行OSA的诊断和评估。
二、OSA和OHS的发病机制
OSA和OHS有着共同的危险因素——肥胖，但两者的发病机制不完全一致。肥胖引起上气道脂肪组织增多，使上气道在睡眠时容易塌陷，从而易引起OSA。实际上，OSA的发病机制很复杂，其他的解剖结构异常如鼻部、咽喉部的结构异常、颅面部异常，各种原因导致的上气道扩张肌反应性、觉醒阈值以及呼吸中枢控制异常等多种因素均导致睡眠中上气道塌陷，引起间歇低氧和睡眠片段化。OHS的发病机制更为复杂，仍不清楚，目前认为主要包括以下因素：
(1)肥胖导致呼吸系统的过度负荷：OHS患者比单纯的肥胖患者有着更小的肺容积、功能残气量、补呼气量，而呼吸功增加更加明显、吸气肌力下降，进一步损害了呼吸系统对肥胖的代偿机制。
(2)呼吸中枢驱动减弱：肥胖、遗传倾向、睡眠呼吸疾病和瘦素抵抗等因素导致OHS对高碳酸血症呼吸中枢反应减弱，潮气量增加不足，而出现通气反应减弱。
(3)睡眠呼吸疾病：对于合并OSA的OHS患者，不仅有OSA的特点，还伴有睡眠相关低通气。由于OHS在睡眠时存在睡眠低通气，分钟通气量减低，且不足以消除累积的CO2，则会产生急性高碳酸血症，从而引起血清中碳酸氢根的代偿性增加，后者将会减弱呼吸中枢对CO2的通气反应，最终导致日间慢性高碳酸血症。
三、如何识别OSA和OHS
(一)识别OSA在临床诊治中，了解OSA的临床症状、易患因素、高危人群，应用问卷进行OSA的筛查，可以帮助我们早期发现OSA患者。
1. OSA的临床症状：OSA最常见的症状是习惯性打鼾、目击的睡眠呼吸暂停和日间嗜睡。但仅有50%~60%的OSA患者报告打鼾，10%~15%的OSA患者报告睡眠呼吸暂停，可能是由于大多数患者的打鼾和睡眠呼吸暂停都是旁人发现的，往往无法早期发现这些症状。另一方面，OSA的临床症状具有异质性，只有将近40%的OSA患者有日间嗜睡的症状。在部分OSA患者中，可能仅仅表现为睡眠质量差、晨起精神差、日间疲劳感。患者报告的睡眠中的窒息感是OSA特异的症状。此外，30%的OSA有夜尿增多的症状，12%~18%的OSA患者可出现晨起头痛。晨起口干也常见于患者中。18%~42%的OSA患者容易合并失眠，多表现为睡眠维持障碍。总之，OSA的症状多样，且缺乏特异性，通过单一的症状难以诊断或排除OSA，需仔细采集睡眠病史，如果高度怀疑OSA，应完善睡眠呼吸监测明确OSA的诊断。
2. OSA的高危人群和易患因素：肥胖、职业司机、减重人群，以及合并难治性高血压、充血性心力衰竭、心房纤颤、夜间心律失常、糖尿病、肺动脉高压、脑卒中等心脑疾病的人群均是OSA的高危人群。近期的文献报道OSA的患病率，在难治性高血压患者中为73%~82%，在心房纤颤中为76%~85%，在2糖尿病中为65%~85%，在脑卒中患者中为71%，在减重手术患者中为71%~77%。此外，有颈粗、鼻咽部疾病、下颌后缩及小颌畸形等表现，有OSA家族史，合并甲状腺功能低下、肢端肥大症、神经肌肉疾病等疾病的患者均易患OSA。国内的一篇研究显示，在多维度评估中国人OSA的严重程度时，颈围和颅面异常与更严重的OSA表型相关，提示我们需要在OSA的筛查中需要更加重视颈围和颅面部结构的评估。
3. 应用问卷筛查OSA：临床医生也可以应用筛查问卷来识别OSA。目前应用最多的OSA筛查问卷包括STOP-BANG问卷、Berlin问卷、NoSAS问卷、睡眠呼吸暂停临床评分(sleep apnea clinical score，SACS)、多变量呼吸暂停预测工具(multivariable apnea prediction，MVAP)等，其中以STOP-BANG问卷应用最广泛。STOP-Bang问卷≥3分筛查轻度OSA的敏感度和特异度分别为88%和42%，中度OSA分别为90%和36%，重度OSA分别是93%和35%;与Berlin问卷、STOP问卷、ESS问卷比较，STOP-Bang问卷的敏感度最高，但特异度较低。一篇纳入了47项研究的荟萃分析显示，STOP-Bang评分≥3分的敏感度>90%，而且能分辨出中~重度和重度OSA，阴性预测值分别为77%和91%。STOP-BANG问卷在慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)、支气管哮喘(简称哮喘)中筛查OSA的价值也得到验证。国内一项纳入431例慢阻肺患者的研究，比较了STOP-BANG问卷、STOP问卷、SACS问卷、ESS问卷预测OSA的不同严重程度的作用，结果发现STOP-BANG问卷的预测价值最高，其中STOP-BANG问卷评分>2时预测AHI≥15次/h的曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.737;在预测严重OSA(AHI≥30次/h)，STOP-BANG问卷>4分时，其敏感度、特异度和AUC分别66.1%、82.1%和0.824。
4. 应用睡眠呼吸监测设备诊断OSA：诊断OSA的金标准PSG耗时费力，导致大量的OSA患者延误诊断和漏诊。近年来，便携睡眠呼吸监测设备应用越来越广泛，但仅仅用在无严重心肺疾病、脑血管疾病和神经肌肉疾病中诊断OSA。研究表明，在医院进行的便携睡眠监测诊断AHI≥5的OSA敏感度为94.68%，中等特异度81.39%。在慢阻肺患者中应用便携睡眠呼吸监测诊断AHI≥5次/h的OSA的敏感度96%和中等特异度56%。当不具备上述条件时，也可应用血氧仪进行OSA的筛查，虽然敏感度差，且无法鉴别阻塞性事件和中枢性事件，但是特异度较高。在临床考虑OSA可能性较小时，如果血氧仪正常，则可以帮助临床医生排除OSA。
(二)识别OHS由于大多数OHS患者合并OSA，OHS比OSA有着更严重的嗜睡，更严重的夜间低氧和日间高碳酸血症，更高比例的肺动脉高压，更低的肺容积。在所有肥胖的OSA患者，均需警惕OHS。诊断OHS需要明确是否有清醒时的PaCO2>45mmHg，所以理论上，在所有的肥胖患者中都应该评估血气分析。但是睡眠实验室和门诊并不常规进行动脉血气分析，所以OHS的诊断常常被忽略或者延误。应用静脉血碳酸氢盐水平和血氧饱和度筛查OHS的方法一直受到临床医生的重视。有研究纳入152例肥胖的OSA患者，发现血清碳酸氢盐水平和夜间最低SpO2是OHS的唯一独立临床预测因素，血清碳酸氢盐水平≥27mmol/L作为诊断OHS的阈值，其敏感度为76.6%，特异度为74.6%;当使用最低SpO2低于80%作为诊断OHS的阈值，其诊断OHS的敏感度82.8%，特异度54.5%。
四、识别OSA和OHS的重要性
(一)OSA和OHS易漏诊或者误诊OSA容易漏诊和延误诊断
在无症状的OSA患者中，常常缺乏夜间呼吸困难和日间嗜睡的症状，一般很少主动就诊。此外，由于诊断OSA的金标准PSG耗时费力，往往要等候很长时间。家庭监测设备对部分患者来说仍然复杂，无法满足实际需要。肥胖患者OSA的发生率较普通人群明显增高，但是仍然漏诊率高。国内的研究显示在减重人群中OSA患者占71.4%，83.3%的OSA患者在术前评估前未被诊断。此外，OSA漏诊率高，还与医生对其认知不足有关，有些医生会忽略了在正常体重的患者中筛查OSA。由于OHS常常伴有OSA的典型表现，所以在肥胖患者中，临床医生往往根据症状和睡眠呼吸监测诊断了OSA，而忽略了OHS的诊断或者把OHS误诊为单纯的OSA。稳定期的OHS也可无症状，容易漏诊，许多OHS患者是由于急性感染诱发急性呼吸衰竭入院，严重时甚至气管切开才被发现。只有三分之一的OHS患者在出现急性或者慢性呼吸衰竭而最终诊断。在一项回顾性研究中，8%因为急性或慢性高碳酸血症呼吸衰竭入院的ICU患者，均符合肥胖低通气综合征的诊断标准，但近75%的人被误诊为阻塞性肺疾病。
(二)呼吸科医生识别OSA和OHS的重要性睡眠呼吸疾病与许多慢性疾病，包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等疾病密切相关，也与术后并发症有大的关系。
1. OSA和慢性气道疾病：慢阻肺患者中OSA发病率高。一项在肺康复中心的前瞻性研究应用多导睡眠图进行OSA诊断，发现67%中重度慢阻肺患者合并OSA。未经治疗的OSA合并慢阻肺的生存率较低，持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗不仅提高了生存率，而且减少了因慢阻肺急性加重的住院率。一项回顾性研究共纳入6810例OSA合并慢阻肺的患者，发现与治疗前一年相比，在接受气道正压通气(positive airway pressure，PAP)治疗的2年中，与未接受PAP治疗的患者相比，急诊室就诊次数、住院次数和严重急性发作次数显著减少。OSA也与哮喘的多种不良结局相关。在哮喘患者中，OSA与哮喘出现更严重的白天和夜间哮喘症状、支气管舒张剂使用、FEV1下降、急性加重次数增多和生活质量下降有关，CPAP治疗OSA改善了哮喘的控制情况和哮喘相关的生活质量。
2. OSA与感染：OSA与呼吸系统感染的关系越来越受到重视。
近年来，对新型冠状病毒感染和睡眠呼吸障碍相关的研究结果提示，在感染性疾病中识别OSA非常重要。OSA和新冠肺炎具有类似的高危人群，OSA导致的间歇缺氧、氧化应激、交感神经激活、炎症或内皮功能障碍可能导致严重的疾病，在新冠肺炎治疗中应用镇静药物、激素等均可能加重OSA，OSA易导致胃食管反流、误吸等均可能加重肺炎病情。
3. OHS、OSA与呼吸衰竭：睡眠呼吸障碍，特别是OHS也是常见急性和慢性高碳酸呼吸衰竭的原因。研究显示，ICU的住院患者中肥胖患者占9%~50%，在肥胖患者中，OHS易出现急性高碳酸呼吸衰竭而收入ICU。OHS比单纯肥胖的患者预后更差，OHS患者入住ICU率、对无创通气的需要增加，病死率较单纯肥胖患者明显增加。法国一项回顾性研究纳入115例OHS住院患者，其中32.1%的OHS患者因急性呼吸衰竭入住ICU，45.9%曾入住ICU的OHS患者在后续的2年里再次因为同样原因入住ICU，这些患者的年龄更大，有着更低的FEV1和潮气量。综上，OSA、OHS与呼吸系统疾病关系密切。在呼吸系统疾病的诊治中，首先要重视识别OSA和OHS，可通过高危人群、症状、筛查问卷、血氧饱和度等早期识别OSA和OHS，并尽早诊断。其次，应加强科普教育，促进患者和家属进行自我管理，自我识别，并主动求医，从而减少睡眠呼吸障碍相关并发症。
引用本文： 罗金梅, 肖毅. 阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖低通气综合征的识别[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(8): 847-850. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230529-00271.
