阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome ，OSAHS)是呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index ，AHI)≥5，且伴有日间过度嗜睡或两次及以上的窒息或喘息、间歇性血氧饱和度降低、频繁觉醒、日间疲劳、注意力不集中或记忆障碍等症状的疾病;此外，间断低氧、低通气会引起反复呼吸暂停、频繁微觉醒、 睡眠剥夺，并通过外周化学感受器(颈动脉体、主动脉窦) 刺激咽部导致呼吸肌舒张功能增强，引起交感神经激活、氧化应激反应，加重血管内皮功能损伤，进而导致血小板聚集、动脉粥样硬化形成。大量文献报道，OSAHS患者频繁夜间低氧和高碳酸血症可通过多种机制导致缺血性卒中的发生，其中动脉粥样硬化是最重要的机制之一，也是缺血性脑卒中的首要发病原因，而动脉粥样硬化又与炎性反应、内皮细胞功能损伤、氧化应激等有关。
OSAHS合并卒中患者的临床表现
1、睡眠周期紊乱
正常睡眠周期分为非快速眼动睡眠期(non-rapid eye movement，NREM)和快速眼动睡眠期(rapid eye movement ，REM)两个时相，其中NREM又可分为浅睡期、轻睡期、中睡期和深睡期，REM又可分为N1期、N2期、N3期。在成人昼夜总睡眠时间中，NREM占70%~85%、REM占20%~25%，其中N1期占REM的10%~15%、N2期占40%~50%、N3期占15%。
临床研究显示，OSAHS合并卒中患者由于夜间睡眠过程中存在间歇性低氧血症、高碳酸血症而引起NREM时反复觉醒或由NREM难以进入REM，与无OSAHS的卒中患者相比，其主要表现为深睡期和REM缩短、浅睡期延长。分析其原因可能为：OSAHS使脑干延髓呼吸中枢反复调整呼吸频率，无法进入深睡期或深睡期频繁中断，导致浅睡期持续延长，进而导致睡眠周期紊乱。
目前研究者认为，睡眠周期异常可能是导致机体功能损伤的一个重要的危险因素。LEHERT研究表明，AHI与OSAHS合并卒中患者的睡眠周期紊乱呈正相关。冯学威等研究报道，OSAHS合并卒中患者在REM发生睡眠呼吸障碍(sleep-disordered breathing，SDB)的概率升高，其原因可能与患者深睡期气道肌张力减弱、诱发气道塌陷有关。相同的，严金柱等采用多导睡眠图监测觉醒指数(arousal index，ARI)，结果显示，与单纯鼾症组相比，重度OSAHS组NREMⅠ期所占的百分比增加，REM所占的百分比减少(P<0.05)，且随着AHI升高，ARI亦逐渐升高，患者睡眠片段化程度越严重，分析其原因主要为：OSAHS患者存在的高碳酸血症会刺激脑桥基底部、下丘脑后部的脑觉醒反射中枢，造成ARI增高，进而导致患者被频繁唤醒。因此，早期检测OSAHS合并卒中患者AHI、ARI对分析其睡眠周期紊乱具有重要意义。
2、脑血流自动调节功能改变
脑血流自动调节指机体快速调节脑血管阻力、平衡脑灌注压、保持平均动脉压动态恒定的能力，是脑血流调节的特有属性，亦是反映脑功能状态的指标。正常脑血流是在50~150mmHg(1mmHg=0.133kPa)的动脉压范围内进行自我调节，这种机制被称为脑血管反应性(cerebrovascular reactivity，CVR)，而CVR失调是脑血管功能损伤的临床表现，也是卒中患者在低灌注状态下的重要代偿机制。
目前，脑血流自动调节机制以FOLKOW提出的“肌源性学说”为主，即脑血管通过调节细小动脉和微动脉舒张和收缩功能而调节脑血流量稳定性，当脑血流量波动幅度增大时，电压门控Ca2+通道被激活，并使细胞外的大量Ca2+内流，诱导肌球蛋白与肌动蛋合位点结合，并将分解的ATP释放的化学能转化为机械能，进而引起血管平滑肌间断收缩、脑血管阻力增强、血流量减低。
JIMÉNEZ CABALLERO等研究表明，与年龄和性别匹配的健康受试者相比，重度OSAHS患者呼吸暂停期间大脑中动脉血流量增加，而吸气时又迅速下降到基础水平，这种脑血流量的下降会导致脑灌注不足，可能增加OSAHS患者卒中发生风险。同样，LIU等采用经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)和袖带血压计记录大脑中动脉平均血流和动脉压，并计算自主调节指数(self-regulation index，SRI)，研究显示，OSAHS合并卒中患者CVR明显受损，且随着AHI升高，SRI也呈升高趋势，而SRI越高表明CVR越差。
与之类似，RHEE等研究报道，CVR主要依赖血管内皮功能，而OSAHS又可改变血管内皮功能，导致脑血流速度下降及平均动脉压降低，从而降低脑血流自动调节功能;其次，高碳酸血症促使OSAHS患者血液中H+浓度增加，促进K+在动作电位复极化阶段外流，进而调节血管内皮细胞膜电压门控通道，同时通过超极化内皮细胞膜和抑制肌球蛋白轻链激酶活性而降低细胞内Ca2+浓度，从而导致血管间断收缩、脑血流量降低。而高碳酸血症超过脑血流自动调节阈值后会破坏自我保护机制，进一步加剧脑组织缺血、缺氧的病理过程。
综上，OSAHS会影响卒中病程，其可导致血氧饱和度和CVR降低及动脉血中二氧化碳水平增高，进而逐渐加重脑组织低灌注，使卒中患者梗死灶缺血半暗带区域扩大，加剧脑组织坏死、软化。因此，重视监测与改善OSAHS病情可能提高卒中后患者的脑血流自动调节能力。
3、认知障碍
OSAHS患者卒中发生率是正常人群的4~6倍，且OSAHS患者卒中后认知障碍发生率高达35.2%~95.0%。研究表明，早期认知障碍是血管性认知障碍的前期阶段，主要临床特征为近期记忆障碍，注意力不集中，兴趣和积极性减退，学习知识和掌握新技能的能力下降，性格固执、多疑。
封倩以86例中-重度OSAHS患者(AHI>15)为研究组，以103例非OSAHS患者为对照组，结果显示，OSAHS组患者卒中后认知障碍发生率明显高于对照组，主要表现为逻辑推理、短时记忆、注意力、执行功能、洞察力、心理调节能力减退。黄勉等研究结果显示，卒中合并OSAHS患者认知能力、数字处理能力、追溯记忆评分均差于卒中未合并OSAHS患者，简易智能精神检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)、画钟试验(Clock Drawing Test，CDT)、词语流畅性测验(Verbal Fluency Test，VFT)评分均低于卒中未合并OSAHS患者，则进一步表明患有OSAHS的卒中人群其学习能力、记忆力、抽象思维等均有不同程度的减低，可见OSAHS能影响患者认知功能。
近年研究发现，血清低氧诱导因子1(hypoxia inducible factor- 1，HIF-1)和脑红蛋白(neuroglobin，NGB)可以作为评估脑组织坏死程度和神经功能恢复情况的临床指标。研 究显示，HIF-1和NGB升高还是认知障碍的独立危险因素。许莉等采用蒙特利尔认知评估量表、MMSE将130例OSAHS患者分成认知障碍组和认知正常组，结果显示，认知障碍组血清HIF-1、NGB水平及夜间睡眠期AHI、最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation，LSaO2)、平均血氧饱和度(mean oxygen saturation，MSaO2)、氧减指数(oxygen desaturation index，ODI)高于认知正常组。AARONSON等根据综合神经心理测试评估将147例卒中患者分为合并OSAHS患者和未合并OSAHS患者，结果显示，卒中合并OSAHS患者在感觉、精神运动能力和智力等方面明显减退。
目前研究者认为， OSAHS合并卒中容易发生认知障碍的机制主要如下：
(1)OSAHS反复发生间歇性夜间缺氧-复 氧，进而引起氧化连锁反应，加重内皮功能障碍，使炎性 因子被激活，进而使梗死灶周围脑血流速度减慢、脑白质脱 髓鞘、脑灰质容积减少，进而导致部分神经元凋亡;
(2)OSAHS患者容易发生氧化应激，可能会造成梗死灶缺血脑 源性神经营养因子水平降低，导致双侧脑扣带前回、左侧岛叶、右侧海马旁回和右侧颞极特定区域部位及神经环路(前额叶内侧 -纹状体外侧、颞叶-杏仁核-前额叶腹内侧)受损，进而影响认知功能。
因此，早期发现并及时干预OSAHS可有效减轻卒中患者认知障碍严重程度，有利于患者早期康复。
参考来源:王连辉，元小冬，徐斌,等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与卒中[J]. 实用心脑肺血管病杂志， 2023，31(6)：122-126.
