慢阻肺常可以引起呼吸衰竭，尤其是 II 型呼吸衰竭，而无创正压通气(NIPPV)在呼吸衰竭的治疗中起着非常关键的作用。无创正压通气能够使呼吸中枢二氧化碳的设定点重新设定，还可以缓解呼吸肌疲劳，改善睡眠质量，提高生活质量，改善肺功能，改善气体交换，因此是临床常用的治疗措施。

　　NIPPV 在稳定期慢阻肺患者中的应用推荐

　　早在慢阻肺诊治指南 2013 年修订版中就提出，无创通气已经广泛用于极重度慢阻肺患者稳定期，无创通气联合长期氧疗对于日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定的益处(图 1)。

　　在一项纳入 8 项随机对照的 meta 分析中提示, 与不合并高碳酸血症的患者相比，合并高碳酸血症的患者在使用家庭的无创正压通气后，二氧化碳分压(PaCO2)水平显著改善。

　　Struik 等人发现与 PaCO2 ≤ 55 mmHg 组相比，PaCO2 ≥ 55 mmHg 组在第 3 个月随访时，家庭 NIPPV 组可以显著改善患者的 PaCO2。通过这些研究可以得出，家庭 NIPPV 可能更适用于合并高碳酸血症的重度稳定期慢阻肺患者，而且患者的基础 PaCO2水平越高，可能会越受益。

　　目前推荐意见：

　　(1) 重度稳定期慢阻肺患者不应常规接受长期的 NIPPV，是否需要家庭 NIPPV 应充分考虑到个体差异。

　　(2) 慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)应常规接受长期持续气道正压通气(CPAP)治疗。

　　(3) 确诊为慢阻肺且支气管扩张剂、激素、氧疗等内科治疗无效时可应用 NIPPV。

　　(4) 启动 NIPPV 治疗 2 个月后通常需要重新评价，如果依从性好(> 4 小时/天)，治疗有效则继续应用。

　　稳定期慢阻肺应用 NIPPV 策略的新进展

　　1. 伴有高碳酸血症的稳定期慢阻肺患者应长期夜间应用 NIPPV。

　　因慢阻肺患者于夜间睡眠时，呼吸中枢的驱动下降、上气道阻力增加，且夜间低氧血症和二氧化碳分压(PaCO2)升高会更明显，容易导致心律失常和日间的呼吸衰竭加重。而应用 NIPPV 可以改善慢阻肺患者的睡眠质量和气体交换。因此家庭 NIPPV 的治疗至少要保证夜间进行。

　　一般每天无创气道正压通气的使用时间大于 5 小时就可以显著降低患者的 PaCO2 并降低患者的病死率，所以每日使用时间大于 5 小时是比较合适的使用时间段。

　　目标人群的选择：无创通气更适用于合并慢性 II 型呼吸衰竭的重度稳定期慢阻肺患者。而当患者出现急性呼吸衰竭，以及合并肥胖低通气、重度阻塞型睡眠呼吸暂停(OSA)时，也需要无创通气治疗。为了保证疗效，必须要选择合适的面罩来给患者进行无创通气治疗。

　　伴高碳酸血症的稳定期慢阻肺患者，应用长期 NIPPV 前应评估睡眠呼吸情况。

　　当慢阻肺与 OSA 并存时，患者的上下气道均受累，会较单纯慢阻肺或单纯 OSA 患者表现出更严重的与睡眠相关的低氧血症，更容易引起肺动脉高压以及慢性肺源性心脏病。

　　因此对于这类患者在应用长期 NIPPV 前需要进行睡眠呼吸情况的评估。如果有条件可进行多导睡眠监测，如果没有条件可以通过 STOP-BANG 问卷、Epworth 评分等进行相应的评估(图 2)。

　　对于超重/肥胖，有心血管并发症的慢阻肺患者要注意筛查是否合并 OSA。一旦出现慢阻肺合并 OSA，即重叠综合征，则需按照分层的治疗原则：

　　(1) 以 OSA 为主(中重度)，慢阻肺很轻(轻度)患者：主要治疗睡眠呼吸暂停，以无创通气治疗为主;按照 GOLD 方案治疗慢阻肺和监测、预防慢阻肺急性加重。

　　(2) 以慢阻肺为主(中重度)，OSC 很轻(轻度)患者：以治疗慢阻肺为主，达到减少慢阻肺急性加重、提高生活质量、延缓慢阻肺进展的目的，需要者(夜间低氧、呼吸衰竭)进行无创通气或氧疗。

　　(3) 同时存在中重度慢阻肺和 OSA 患者：需要强化对两种疾病的联合治疗，保证患者的通气量和上气道的开放，预防、减少并发症。

　　研究证实，1~3 周无创正压通气治疗重叠综合征可改善 FEV1，增加 12 分钟步行距离，改善日间血氧、二氧化碳和肺动脉压力，减少住院次数。无论是 BiPAP 还是 CPAP 治疗都可以提高生活质量，延长患者生存期。

　　伴有高碳酸血症的稳定期慢阻肺患者可长期应用无创正压通气治疗。但是需要明确适宜的人群，评估睡眠呼吸障碍的情况，选择最佳的启动时机，并且设置合适的参数，以最大限度降低 PaCO2，才能保证整个治疗的疗效。