慢阻肺常常和其他疾病合并同时存在，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等，可对疾病的进展产生显著影响。

　　一、心血管疾病

　　心血管疾病是慢阻肺常见和重要的合并症，主要包括缺血性心脏病、心力衰竭、心律失常、高血压和外周血管疾病。

　　1、缺血性心脏病：慢阻肺患者常合并缺血性心脏病，但临床上漏诊很常见。心血管危险因素可通过综合风险量表来评估。慢阻肺急性加重期间及急性加重后至少90d内， 合并缺血性心脏病的高风险患者发生心血管事件(死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛、短暂性脑缺血发作)的风险增加。慢阻肺患者缺血性心脏病的治疗，应按照缺血性心脏病指南进行，无论是治疗心绞痛或是心肌梗死，应用高选择性β1受体阻滞剂治疗是安全的，如有应用指证，则获益多于潜在风险，同时亦应遵循慢阻肺的治疗常规。合并不稳定心绞痛时应避免使用高剂量的β2受体激动剂。

　　2、心力衰竭：慢阻肺患者收缩性或舒张性心力衰竭的患病率为20%~70%，年发病率为3%~4%。心力衰竭加重需与慢阻肺急性加重进行鉴别，合并慢阻肺常是导致急性心力衰竭患者住院的原因。对于接受长效支气管舒张剂治疗的慢阻肺患者，如呼吸困难无明显好转，应注意心力衰竭。慢阻肺患者心力衰竭的治疗应按照心力衰竭指南进行，选择性β1受体阻断剂用于有明确的心血管适应症的慢阻肺患者，不推荐仅用于慢阻肺急性加重的预防，同时亦应遵循慢阻肺的治疗常规。有证据表明LABA+LAMA双支扩剂可改善心脏结构和功能。在常规治疗基础上加用无创通气，可改善因慢阻肺急性加重所致高碳酸血症患者和心力衰竭所致急性肺水肿患者的预后。

　　3、心房颤动：心房颤动与慢阻肺急性加重相互影响。尽管支气管舒张剂为潜在的致心律失常药物，但现有证据显示LABA和LAMA等总体安全性良好。在使用SABA和茶碱时仍需谨慎，因可能诱发心房颤动，不利于控制心室率。慢阻肺患者心房颤动的治疗应按照常规指南进行，如应用β受体阻滞剂，应优先应用高选择性β1受体阻滞剂，同时亦应遵循慢阻肺的治疗常规。但起始应用大剂量的β2受体激动剂治疗时应监测心室率等心脏指标。

　　4、高血压：是慢阻肺患者最常见的合并症，对疾病进展有较大影响。慢阻肺患者高血压的治疗，应按照高血压指南进行，可选用高选择性β1受体阻滞剂，不会改变LABA疗效或增加心血管疾病风险，同时亦应遵循慢阻肺指南的治疗常规。

　　5、外周血管疾病(PAD)：是指因动脉粥样硬化导致的下肢动脉闭塞;常伴发冠状动脉粥样硬化心脏病，并且可能对慢阻肺患者日常活动和生活质量有显著影响。在包含各种严重程度慢阻肺患者的大规模队列研究中，8.8%被诊断患有PAD，患病率高于无慢阻肺的对照组(1.8%)。合并PAD的慢阻肺患者日常活动和健康状况更差。对于有血管疾病风险的慢阻肺患者，临床医生应考虑PAD诊断，从而全面了解其功能受损情况。

　　二、骨质疏松

　　骨质疏松是慢阻肺的主要合并症之一，与健康状况和预后差相关，但临床上常存在诊断不足。骨质疏松症与肺气肿、低体重指数相关。

　　全身应用激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应尽量避免在慢阻肺急性加重时反复使用全身激素治疗。但即使存在骨质疏松，仍应遵循慢阻肺的治疗常规。同样，骨质疏松的治疗应按照常规指南进行。

　　三、焦虑和抑郁

　　焦虑和抑郁是慢阻肺重要合并症，常发生于年轻女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、圣乔治呼吸问卷评分较高及合并心血管疾病的患者。抑郁与较差的健康状况、急性加重风险增加和急诊入院相关。应分别按照焦虑和抑郁及慢阻肺指南进行常规治疗，肺康复可以改善患者焦虑和抑郁，而抑郁情绪是肺康复计划中断的一个危险因素。

　　四、肺癌

　　肺气肿和肺癌的相关性高于气流受限和肺癌的相关性，同时具有肺气肿和气流受限者肺癌风险最大， 而高龄和大量吸烟史进一步增大风险。肺癌发生的常见危险因素包括：(1)年龄>55岁;(2)吸烟史>30年包;(3)胸部CT检查发现肺气肿;(4)存在气流限制FEV1/FVC<0.7;(5)体重指数<25 kg/m2;(6)有肺癌家族史。低剂量胸部CT(LDCT)筛查可及时发现早期肺癌，可作为改善肺癌长期生存率的潜在措施。肺癌是轻度慢阻肺患者死亡的最常见原因，合并慢阻肺使肺癌患者预后更差，增加术后并发症，例如支气管胸膜瘘、肺炎、长时间漏气、长时间机械通气等。对于慢阻肺患者，预防肺癌最好的措施是戒烟。慢阻肺患者合并肺癌的治疗应按照肺癌指南进行，但由于慢阻肺患者的肺功能明显降低，肺癌的外科手术常受到一定限制。肺癌患者合并慢阻肺的治疗与慢阻肺常规治疗相同。

　　五、代谢综合征和糖尿病

　　慢阻肺患者常合并代谢综合征和糖尿病，而后者可能影响慢阻肺预后。糖尿病和慢阻肺的治疗，应按照各自相应的指南常规进行。

　　六、胃食管反流病(GRED)

　　GERD是慢阻肺急性加重的独立危险因素，其机制仍未阐明。质子泵抑制剂常用于GERD的治疗。一项小规模单盲研究显示质子泵抑制剂可以降低急性加重的风险，但它们预防急性加重的价值仍存在争议。慢阻肺合并GERD最有效的治疗方法仍有待明确。

　　七、支气管扩张

　　慢阻肺患者进行胸部CT检查常显示以往未发现的支气管扩张，多为轻度的柱状支气管扩张，囊状支气管扩张不常见。这种所谓的“影像性支气管扩张”与主要诊断为支气管扩张症者相比，其临床意义是否相同，目前还不清楚。慢阻肺患者合并影像性支气管扩张的患病率报道不一，介于4%~69%。研究发现，合并支气管扩张与慢阻肺急性加重病程延长、气道铜绿假单孢菌定植、病死率升高相关。

　　慢阻肺患者支气管扩张的治疗，应按照相应的指南常规。对于慢阻肺的治疗，有些患者可能需要更积极的、疗程更长的抗生素治疗。对于存在细菌定植或反复下呼吸道感染的患者，需要关注ICS治疗与肺炎的关系，权衡利弊来决策是否应用。

　　八、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)

　　慢阻肺患者合并OSA的患病率为20%~55%，中重度慢阻肺患者OSA患病率可高达65.9%，当两者并存时称为重叠综合征(Overlap Syndrome，OS)。OS患者较单纯慢阻肺或单纯OSA患者睡眠时的血氧下降更频繁，出现低氧血症和高碳酸血症的睡眠时间比例更长，心律失常更频繁，更易发展为肺动脉高压，并发慢性呼吸衰竭和心功能不全。

       OSA作为慢阻肺的合并症之一，对慢阻肺的病理变化、气道炎症和全身炎症、慢阻肺急性加重发生频率、治疗选择和预后均有影响。应常规进行睡眠问卷筛查如STOP-bang问卷、睡眠监测仪评估夜间低氧和低通气。对于OS患者，治疗慢阻肺或者OSA中的一种疾病，对另一种疾病的影响尚无明确结论。对于以慢阻肺为主的OS患者，建议在慢阻肺治疗基础上给予无创正压通气治疗。氧疗是慢阻肺患者日间严重低氧血症(静息SaO2≤88%)的主要治疗手段，与生存率改善相关。目前不建议对OS患者单独使用氧疗。对于以OSA为主的OS患者，持续正压通气(CPAP)是首选方案。对伴有日间高碳酸血症的OS患者进行双水平正压通气治疗，可改善日间二氧化碳分压水平，提高生活质量，降低病死率。

　　引用本文：中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版) [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(3): 170-205. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210109-00031