阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种非常普遍的疾病，其特征是睡眠期间上呼吸道反复部分或完全塌陷。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)使患者易患高血压，而高血压患者的OSA发病率也较高。呼吸暂停低通气指数(AHI)每增加1次/小时，就会使患高血压的风险增加1%。从未接受过治疗的轻度高血压患者中OSA的患病率为20%，而患有难治性高血压的患者中OSA的患病率为45%。无论是未经治疗的高血压还是顽固性高血压，中重度OSA的存在都与更明显的靶器官损害有关。因此，高血压患者，尤其是顽固性高血压患者中OSA的存在，进一步增加了老年人心血管风险。
OSA相关性高血压具有显著血压变异性
OSA相关性高血压有几个特点：
(1)通常以舒张期高血压(即舒张压>90毫米汞柱)和夜间高血压为主。
(2)隐匿性高血压和非勺型夜间高血压也很常见。
(3)显著的血压变异性。
OSA的严重程度(基于AHI和/或最低血氧饱和度)与较高的夜间血压水平之间存在相关性。正常受试者夜间血压的正常生理性下降在OSA患者中通常是不存在的，因此，OSA患者可能有非杓型(夜间血压下降较小或无下降)或反杓型(夜间血压高于白天血压)的夜间血压模式。夜间高血压的高发病率是由于与日间相比，夜间与OSA相关的血压升高幅度更大。夜间高血压是靶器官损害和包括心力衰竭在内的心血管疾病风险的重要因素，因此OSA患者中夜间高血压的高患病率具有临床意义。
患有OSA的高血压患者的夜间血压变异性显著高于无OSA的高血压患者。正常生理范围之外的血压变异性与高血压介导的靶器官损害和不良的心血管预后密切相关。因此，高血压和OSA患者血压变异性增加是这些患者心血管风险增加的合理解释。OSA患者非杓型血压节律及显著的血压变异性的发病机制是多因素的。间歇性低氧和反复微觉醒是导致睡眠碎裂、慢波睡眠阶段减少和交感神经活动增加导致血压升高和变异性增加的关键事件。
高血压和OSA与心血管疾病风险增加的机制
OSA和高血压都是多因素疾病，一些病理生理机制将OSA与高血压风险和发病率的增加联系在一起。OSA的主要生理改变是间歇性低氧、睡眠碎片化、胸腔内负压、内皮功能障碍、交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活以及氧化应激增加。
低氧血症和高碳酸血症是化学感受器反射介导的传出交感神经和去甲肾上腺素神经元释放的强效刺激。OSA患者尿儿茶酚胺水平升高，肌肉交感神经系统活动增强。血压和心率的升高发生在睡眠期间发生阻塞事件时，这些与交感神经系统活动的间歇性激增有关。此外，呼吸暂停发作在快速眼动睡眠期间更为频繁，在此期间交感神经活动增加。阻塞性呼吸暂停事件期间氧饱和度降低的严重程度与交感神经活动的升高程度和血压升高的幅度有关。总体而言，阻塞性呼吸暂停事件期间的间歇性低氧，尤其是伴有高碳酸血症时，会导致交感神经系统的激活。激活不仅发生在夜间，还延伸到白天，是OSA患者持续日间高血压的重要因素。导致OSA交感神经激活的另一个因素是肺牵张反射受体的抑制。阻塞性呼吸暂停事件后立即发生的呼吸增快会增加肺部牵张传入神经的放电，这反过来又会反射性地抑制心血管副交感神经活动，从而导致血压和心率增加。低压心肺反射的调节也可能发挥作用在 OSA 交感神经激活中的作用。
除了引发OSA患者的交感神经系统过度活跃外，间歇性低氧还与肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活和醛固酮增多症有关。OSA 存在时对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的刺激可能引发恶性循环，即与非OSA患者相比，OSA患者的醛固酮和血管紧张素II水平升高。此外，OSA 患者血浆醛固酮水平升高与顽固性高血压有关。OSA患者原发性醛固酮增多症患病率较高。几种可能的机制可以解释这种关联，包括醛固酮诱导的内皮完整性改变和细胞旁通透性增加，导致血管内液体潴留增加和加重咽部水肿。此外，上气道平滑肌上的醛固酮受体可能介导咽部水肿的增加，导致OSA的发生。
间歇性缺氧和复氧的发生导致缺血和再灌注，促进了活性氧的产生。氧化应激会导致全身炎症和内皮功能障碍，这是动脉粥样硬化和 CVD 发病机制中重要的第一步。内皮功能障碍已在OSA患者中得到证实。此外，OSA和非杓型血压模式已被证明对动脉粥样硬化的发展具有累加效应。
与上气道阻塞相关的胸腔内负压增加了心房和心室的壁张力，以及心肌需氧量。随着时间的推移，这可能会导致左心室肥厚和心房重构，这两种情况都会增加心力衰竭和心房颤动的风险。在OSA患者中，无论是否伴有高血压，都可以检测到心房和左室功能异常所提示的靶器官损害。
血压之间的机制关系
OSA相关高血压的管理
(1)生活方式的改变 生活方式的改变，包括减轻体重、避免饮酒、增加体力活动和戒烟，是所有OSA患者管理的一个组成部分。
(2)持续气道正压通气 (CPAP) 所有AHI>30次/小时、AHI>15次/小时且日间嗜睡或合并心血管疾病的患者均可选择CPAP治疗。研究表明，有规律地在夜间适当长时间使用CPAP(>4小时)可能与血压下降有关，尤其是在顽固性高血压患者中。
参考文献：Kario K, Hettrick DA, Prejbisz A, Januszewicz A. Obstructive Sleep Apnea-Induced Neurogenic Nocturnal Hypertension: A Potential Role of Renal Denervation?Hypertension.2021Apr;77(4):1047-1060.
