我国慢性呼吸道疾病(chronic respiratory diseases，CRD)患病率、致残率、致死率高，疾病负担重。呼吸康复是CRD长期管理的核心组成部分，是基于全面患者评估、为患者量身定制的综合干预措施，是最具成本效益的非药物治疗手段之一。
该指南适用于常见的CRD和其他的一些呼吸相关疾病导致的慢性呼吸道症状或者类似综合征，需排除严重的认知功能障碍，不稳定心绞痛等。采用量表分析、影像学检查、肺功能检查等方式进行呼吸康复评定是呼吸康复的重要环节。呼吸康复技术包括不依赖设备的运动训练、手法排痰和体位引流、主动循环呼吸技术、自主引流，依赖设备的呼气正压/振荡呼气正压治疗、高频胸壁振荡。同时，可通过应用呼吸支持技术如氧疗、高流量氧疗、无创通气，以及辅助使用支气管扩张剂等措施，保证上述康复技术的安全性和有效性。
呼吸康复中的呼吸支持技术
1、经鼻高流量氧疗(HFNC)
HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度(21%~100%)，温度(31-37℃)和湿度的高流量吸入气体的治疗方式。作为一种新的呼吸支持技术近年来在临床得到广泛应用，具有良好的舒适性。为挽救患者生命、促进其尽早康复起到积极的作用。
【推荐意见13】(1)建议伴有严重低氧血症的慢性呼吸衰竭(chronic respiratory failure，CRF)患者在稳定期使用HFNC，降低动脉血二氧化碳分压(artery partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)水平，改善生活质量和减少再住院次数;(2)建议CRF患者运动锻炼期间使用HFNC，以改善呼吸康复锻炼效果，提高患者运动能力。
【推荐意见说明】(1)CRF患者满足以下长期氧疗指征即可考虑HFNC治疗：即PaO2≤55 mmHg或SaO2<88%，伴或不伴有高碳酸血症或55 mmHg0.55;(2)运动锻炼期间应用HFNC，可增加患者呼吸康复运动强度的同时减少并发症的发生，改善高强度运动期间的临床结局;(3)CRF的患者使用HFNC联合无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)序贯治疗能改善患者膈肌疲劳，促进呼吸肌力恢复，疗效优于单独使用NIPPV。
目前临床证据主要支持HFNC在急性低氧性呼吸衰竭中的应用，但其在慢性高碳酸血症患者的应用亦逐渐增多。对于需要呼吸康复的CRF稳定期患者，长期应用HFNC可以改善低氧血症与CO2潴留的情况，显著减少患者急性加重与住院次数，缩短住院时间，以及有效提高患者生活质量;对于CRF患者(例如慢阻肺稳定期患者)进行运动训练时，HFNC可提高其运动耐力和氧合功能，可改善患者高强度运动期间的临床结局。
【推荐依据】HFNC作为一种新的呼吸支持技术近年来得到临床广泛应用，具有以下显著的生理学优势：
(1)提供良好温湿化气体;
(2)维持正常黏液纤毛转运系统功能，促进气道分泌物的排出;
(3)提供相对恒定的吸入气氧浓度(21%~100%);
(4)低水平呼气末正压效应;
(5)减少气道解剖死腔;
(6)降低上气道阻力和呼吸功，改善患者呼吸形式。
在CRF患者家庭应用HFNC时，建议初始气体流量可设置20~30 L/min，根据患者耐受性和依从性逐渐增加。如果患者CO2潴留明显，流量可设置在45~55 L/min甚至更高，达到患者能耐受的最大流量。动态调整吸氧浓度或氧气流量维持SpO2在88%~92%;温度初始设置于31℃，结合患者舒适性、耐受性、痰液量与性状进行适当调节。
2、无创正压通气(NIPPV)
NIPPV无创正压通气是指不经人工气道(气管插管或气管切开)进行的通气，是通过鼻面罩将呼吸机与患者相连,由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。
【推荐意见14】以降低PaCO2为目标导向的长期家庭NIPPV，建议用于持续伴有高碳酸血症型呼吸衰竭的慢阻肺患者。
【推荐意见说明】(1)长期家庭NIPPV建议用于持续伴有高碳酸血症(PaCO2>50 mmHg)的稳定期慢阻肺患者，特别是合并有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气患者。(2)对伴有急性Ⅱ型呼吸衰竭的重度慢阻肺急性加重患者，在其恢复期建议序贯应用长期家庭NIPPV。(3)对慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者的长期家庭NIPPV应以降低PaCO2为目标导向(维持PaCO2在48.1 mmHg以下或至少降低20%)进行滴定式调节。(4)长期家庭NIV时建议首选固定压力支持的通气模式。
【推荐依据】长期家庭NIPPV可以缓解呼吸肌疲劳、降低肺动态过度充气和减少吸气负荷。对于稳定期慢阻肺患者，长期家庭NIPPV能改善患者呼吸困难症状，提高运动耐力和改善生活质量，并且能够降低医疗费用，没有严重的不良反应。
参考文献：中国医师协会呼吸医师分会, 中华医学会呼吸病学分会, 中国康复医学会呼吸康复专业委员会,等. 中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南(2021年)[J]. 中华健康管理学杂志, 2021, 15(06):521-538.
