目前，慢阻肺的诊治主要依据慢阻肺全球倡议(GOLD)、慢阻肺急性加重诊治中国专家共识，对于慢阻肺尤其是稳定期慢阻肺患者强调综合评估，包括症状、肺功能和急性加重风险。但是，这些评估均集中于日间病情的变化，并没有重视慢阻肺患者夜间病情变化对治疗和预后的影响，而在慢阻肺死亡病例中，睡眠中死亡占20%。
一、睡眠加重慢阻肺患者的呼吸障碍
正常人在睡眠期间会出现潮气量降低，与膈肌、肋间肌及辅助呼吸肌的肌张力下降有关，使动脉血二氧化碳分压(PaCO2)上升2~8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，动脉血氧分压下降3~10 mmHg，因下降轻微，并不影响人体功能。但对于慢阻肺患者来说，睡眠的影响更为显著，患者常出现夜间低氧血症或原有低氧血症加重，同时伴有高碳酸血症，这是由于：
(1)慢阻肺患者日间已存在膈肌疲劳，在睡眠状态下，膈肌收缩力下降更为明显，使得分钟通气量降低更为显著;
(2)部分慢阻肺患者呼吸中枢反应迟钝，在睡眠时呼吸中枢对化学刺激的反应性进一步下降，影响通气功能;
(3)慢阻肺患者除了气道痉挛，还多伴有分泌物在气道潴留，影响通气功能，加重已有的低氧血症，引起高碳酸血症。
1998年，王玮和康健观察了30例慢阻肺患者的日间肺功能、动脉血气及夜间血氧水平，发现慢阻肺患者睡眠时血氧水平较正常人明显下降，尤以快动眼睡眠期显著，夜间平均脉搏血氧饱和度(SpO2)、最低SpO2下降更为明显。从血氧分布情况来看，慢阻肺患者睡眠时SpO2<90%的时间显著高于正常人，进一步的相关分析提示，夜间血氧水平与日间SpO2、第一秒用力呼气量占预计值的百分比(FEV1%)相关，夜间血氧分布与日间动脉血氧饱和度(SaO2)、PaCO2相关。申慧和王玮进一步计算了慢阻肺患者的昼夜血氧变异率，并评估了它与慢阻肺病情的关系，结果表明昼夜血氧变异率与呼吸困难、生活质量和急性发作频率相关，较日间血氧更能反映患者的病情和预后。
二、慢阻肺严重影响患者睡眠质量
睡眠影响慢阻肺，同样，慢阻肺也会影响睡眠质量。由于慢阻肺患者常有气促、呼吸困难和喘息，通常采用半卧位睡眠，加上夜间咳嗽和排痰频繁，使患者入睡困难和频繁觉醒，因此许多慢阻肺患者夜间总睡眠时间短，浅睡增多，慢波睡眠及快动眼睡眠减少，频繁觉醒，睡眠效率下降，于是日间出现焦躁、头痛、嗜睡等症状。崔月丽等采用睡眠状况自评量表(SRSS)了解了112例慢阻肺患者的睡眠结构，发现81.5%的患者存在不同程度的失眠，主要表现为睡眠质量差、睡眠不稳和失眠后反应。也有研究表明，不同表型的慢阻肺患者(支气管炎型、肺气肿型)其睡眠质量也存在差异。另外，治疗慢阻肺的药物，如茶碱类药物、激素，也与引起失眠有关，一旦睡眠质量下降，还可能进一步增加慢阻肺急性加重风险。
三、慢阻肺合并睡眠呼吸障碍
慢阻肺容易合并其他类型的睡眠呼吸障碍，最常见的是慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。有研究表明，OSA在成年人患病率为2%~4%，慢阻肺在成年人患病率为4%~10%，OSA患者中有10%~20%合并慢阻肺，慢阻肺患者中22%~29%同时伴有睡眠呼吸暂停综合征，紫肿型慢阻肺更易合并睡眠呼吸障碍。
与慢阻肺患者相比，慢阻肺合并OSA患者的气短症状可能不明显，而日间嗜睡更明显，多有晨起口干、夜间打鼾史，但鼾声和呼吸间歇现象在高龄、发生急性呼吸衰竭后反而可能减轻。若患者存在晨起头痛，CO2水平较人睡前显著升高，且在氧疗后更为明显，常提示存在睡眠呼吸暂停和低通气。查体除了肥胖外，可见舌体肥大、颌面结构异常、短颈等睡眠呼吸暂停的易患因素。肺功能表现为混合型通气功能障碍，若肺功能损害较轻但二氧化碳潴留重常提示存在睡眠呼吸障碍。
2003年王玮等比较了慢阻肺合并与不合并OSA患者的血氧水平，发现与觉醒时相比，睡眠时平均SpO2慢阻肺组降低(3.6±1.4)%，慢阻肺合并OSA组降低(7.4±1.5)%。Owens和Malhotra比较了OSA、慢阻肺和慢阻肺合并OSA患者，发现与前两组相比，慢阻肺合并OSA组PaCO2升高明显，夜间SpO2<90%的时间明显延长。呼吸调节功能测定也发现慢阻肺合并OSA患者的低氧、高碳酸通气反应性较慢阻肺患者更低，在有效无创通气治疗6周后也不会恢复正常。但也有学者发现，严重慢阻肺患者发生轻度或中度OSA时，SaO2不一定会恶化，对于终末期患者来讲，临床疗效甚至优于单纯的慢阻肺患者。因此，对慢阻肺患者应尽早识别是否并存OSA。一旦有下列症状存在，应及早进行多导睡眠图(PSG)监测：轻度慢阻肺伴有肺动脉高压者;伴有肺动脉高压的OSA患者;夜间氧疗的慢阻肺患者出现晨起头痛;GOLDⅠ或Ⅱ期慢阻肺患者，如果有睡眠呼吸暂停的临床症状，即使症状很轻，也需要进行PSG监测。
四、需关注慢阻肺的睡眠与睡眠呼吸问题
临床医师应关注慢阻肺患者的夜间病情变化，关注这类患者的睡眠质量，通过药物等治疗控制症状、改善睡眠。Calverley等的研究发现，大约1/2的中重度稳定期慢阻肺患者每周报告1次或1次以上与慢阻肺相关的夜间觉醒，应用噻托溴铵后觉醒次数减少。此外，肺康复、肌肉放松锻炼也可改善慢阻肺患者的睡眠质量。对合并抑郁或焦虑的患者，针对其心理问题进行干预也许会改善慢阻肺患者的失眠情况。
一旦存在慢阻肺合并OSA，应根据病情程度进行治疗：若以OSA为主(中重度)、慢阻肺很轻(轻度)，主要治疗睡眠呼吸暂停，以无创通气治疗为主，按照GOLD方案治疗慢阻肺和监测、预防慢阻肺急性加重;若以慢阻肺为主(中重度)、OSA很轻(轻度)，则以治疗慢阻肺为主，达到减少慢阻肺急性加重、提高生活质量、延缓慢阻肺进展的目的，需要者(夜间低氧、呼吸衰竭)进行无创通气或氧疗;若同时存在中重度慢阻肺和OSA，需要强化对两种疾病的联合治疗，保证患者的通气量和对氧的需求，预防、减少和治疗合并症。
主要措施包括：
(1)控制体重：控制体重对OSA和肥胖患者有益，相反，对于慢阻肺患者低体重意味着高病死率，因此尚无证据推荐慢阻肺合并OSA时要减轻体重，但是对于那些慢阻肺程度不重的患者来说，适当的饮食和运动计划是有益的。
(2)药物治疗：针对慢阻肺的药物治疗包括抗生素、支气管扩张剂、激素等，而呼吸兴奋剂如安宫黄体酮、乙酰唑胺等不再是治疗的选择。针对OSA的药物治疗尚属空白，因此不作为一线治疗方案。
(3)氧疗：日间和夜间均有低氧血症的慢阻肺患者氧疗可纠正低氧血症、改善睡眠质量，但不能改善肺血流动力学和病死率。对于OSA患者来说，氧疗缺少有效的证据。Alford等研究提示对慢阻肺合并OSA患者不宜单独进行氧疗。
(4)无创通气治疗：无创通气是利用呼吸机通过鼻罩或鼻面罩输送持续气流，在上气道产生正压，保持上呼吸道在睡眠中处于持续开放状态，缓解呼吸暂停和低氧。该治疗可减轻呼吸肌负荷、改善低通气，降低耗氧量和CO2水平，同时还可以防止睡眠中上气道阻力增高。
已有研究证实，1~3周的无创通气治疗可改善FEV1，增加12 min步行距离，改善日间血氧、二氧化碳和肺动脉压力，减少住院次数，治疗后中重度慢阻肺合并OSA患者5年生存率为71%，而长期氧疗者仅为26%。也有学者报道应用双水平气道正压(BiPAP)通气治疗慢阻肺合并OSA可以在降低病死率的同时改善生活质量。
谢婧等也观察到持续气道正压通气(CPAP)通气治疗能有效增强慢阻肺合并OSA患者的肺功能，降低患者的DNA损伤。与慢阻肺相比，CPAP治疗可以降低慢阻肺合并OSA中OSA带来的附加病死率，主要降低伴高碳酸血症的慢阻肺合并OSA患者的死亡风险。
也有学者认为CPAP治疗能改善慢阻肺患者的临床症状、减少住院并可长期使用，但BiPAP通气对慢阻肺合并OSA且存在Ⅱ型呼吸衰竭、吸氧2 L/min夜间SpO2仍持续<88%(>5 min)的患者效果更好、顺应性更佳。无创通气所提供的最佳压力在于增加压力产生有效的通气支持与降低压力以减小与压力有关的不良反应之间达到最佳平衡，同时做到个性化。我国无创正压通气临床应用专家共识指出：在使用无创正压通气的过程中，如睡眠时出现上气道阻塞就应该侧卧位或增加外源性呼气末正压(PEEP)，清醒后需要下调至基础水平。
总之，慢阻肺患者的夜间低氧伴/不伴高碳酸血症属于睡眠相关的呼吸障碍，应加以重视。另外，当慢阻肺合并OSA时，由于症状易被其中一种疾病掩盖，应仔细询问病情，尽早识别，给予合适的治疗，改善患者预后。
参考文献：王玮. 慢性阻塞性肺疾病患者的睡眠与睡眠呼吸问题[J]. 中华医学杂志, 2019, 99(6):411-413.
