阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种以上呼吸道阻塞导致夜间缺氧和睡眠中断为特征的慢性疾病，而失眠则是指个体在入睡或维持睡眠方面存在困难。当两者共存时，被称为失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停(COMISA)。COMISA在一般人群中的患病率较高，且对患者的生活质量、日间功能及多系统健康均产生显著影响。

　　一、COMISA的流行病学与疾病机制

　　指南指出，COMISA在一般人群中的患病率为0.6%~19.3%，且随着年龄的增加而逐渐升高。男性在45~55岁之间、女性在55岁以上为高发年龄段。肥胖、基因遗传、使用苯二氮䓬类受体激动剂(BZRAs)、饮酒、吸烟和咖啡因使用等因素均为COMISA的重要病因和危险因素。此外，一些躯体及精神相关疾病如高血压、心血管疾病、糖尿病等也更容易合并COMISA。

　　COMISA的病理生理机制复杂，涉及失眠和OSA之间的相互影响。慢性失眠患者表现为生理性高觉醒、交感神经激活等，这些变化可能导致上气道肌肉张力下降、气道塌陷，从而诱发或加重OSA。反之，OSA患者因反复出现的上气道塌陷导致睡眠呼吸暂停和缺氧，也可能引起下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)活跃、皮质醇分泌增加等生理变化，进而加重失眠症状。因此，在治疗COMISA时，需要综合考虑失眠和OSA之间的相互作用。

　　二、诊断方法

　　COMISA患者的临床表现多样，包括典型的失眠症状(如入睡困难、易醒、早醒等)和OSA症状(如打鼾、呼吸暂停、日间思睡等)。为了准确评估患者的病情，指南推荐采用多种评估方法相结合的方式。

　　1.临床评估：包括病史采集、体格检查和睡眠日记等。病史采集应详细询问患者的睡眠情况、躯体和精神疾病症状、药物和物质使用史等;体格检查应关注患者的BMI、颌面结构、上气道情况等;睡眠日记则有助于了解患者的睡眠习惯和影响睡眠的因素。

　　2.量表测评：可选用匹兹堡睡眠质量指数问卷(PSQI)、失眠严重程度指数问卷(ISI)等评估患者的睡眠质量和失眠严重程度;使用Stop-Bang量表、柏林量表和Epworth嗜睡量表(ESS)等评估患者的睡眠呼吸症状风险和日间思睡程度。

　　3.客观评估：包括多导睡眠监测(PSG)和睡眠中心外睡眠监测(OCST)等。PSG是诊断OSA的金标准，能够全面评估患者的睡眠结构和呼吸事件;OCST则适用于无法进行PSG监测的患者，可用于初步筛查和随访。

　　指南明确了COMISA的诊断标准，要求同时满足多个条目，包括存在异常睡眠症状、异常睡眠呼吸症状、与COMISA相关的日间症状以及PSG或OCST监测显示阻塞性为主的呼吸事件指数≥5次/小时等。在鉴别诊断方面，指南提醒临床医生需注意与睡眠觉醒节律失调性障碍、肥胖低通气综合征、不宁腿综合征、惊恐障碍以及药物或其他物质所致的失眠或呼吸事件等疾病进行鉴别。

　　三、诊断流程

　　指南中提供了详细的诊断流程图，包括以下几个步骤：

　　1.初步筛查：使用Stop-Bang评分或问卷调查等工具进行初步筛查。

　　多导睡眠监测(PSG) ：对于初步筛查结果异常的患者，建议进行PSG以明确诊断。

　　家庭睡眠监测(HSAT) ：对于某些特定患者，HSAT可以作为替代方案，但其敏感性略低于PSG。

　　鉴别诊断：需要与其他睡眠障碍(如中枢性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征等)进行鉴别。

　　四、治疗方案与推荐意见

　　针对COMISA的治疗，指南提倡实施个体化联合治疗策略，综合考虑患者的具体病情和需求制定个性化治疗方案，具体包括以下各个维度。

　　1.心理和行为治疗：包括认知行为治疗(CBT-I)、动机访谈(MI)、肌功能治疗和运动等。CBT-I是各种失眠指南推荐的首选治疗方法，同时也能提高无创气道正压通气(NPPV)使用的依从性;MI则通过引出个人的想法和做出改变的动机来提高患者的治疗依从性;肌功能治疗和运动有助于改善患者的呼吸功能和睡眠质量。

　　2.药物治疗：主要针对失眠和日间思睡的症状。在选择药物时，需充分考虑药物的疗效、安全性和患者的耐受性等因素。指南不推荐使用BZRAs治疗COMISA患者，因其可能增加睡眠呼吸事件和缺氧的风险;而褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂等非BZRAs药物则可能在一定程度上改善患者的失眠症状。

　　3.NPPV治疗：是OSA的常用且有效治疗方法，也可用于COMISA患者。指南推荐使用实验室的CPAP或家庭APAP对无显著并发症的COMISA患者进行压力滴定，并持续使用CPAP或APAP治疗。对于不耐受CPAP或APAP的患者，可考虑使用BPAP(双水平气道正压通气)或其他通气模式。

　　4.口腔矫治器治疗：适用于不愿意接受或不耐受NPPV治疗的轻中度COMISA患者。

　　5.外科治疗：包括解决肥胖问题的减重手术和解决上呼吸道解剖异常的鼻腔手术、扁桃体及腺样体切除术等。对于BMI≥37.5 kg/m²且无禁忌证的患者，推荐进行减重手术治疗;对于不接受NPPV且BMI<40 kg/m²的COMISA患者，可考虑转诊外科治疗。

　　6.其他治疗：包括光疗、经颅磁治疗、经颅电治疗、中医中药针灸治疗等，但这些治疗方法尚缺乏大样本对照研究支持，只能作为可选择的补充治疗方式。

　　五、特殊人群的考虑

　　指南还特别提到了一些特殊人群的考虑，例如：

　　1.老年人：由于老年人的睡眠需求和生理特点与年轻人不同，治疗方案需要更加谨慎。

　　2.肥胖患者：肥胖是OSA的重要危险因素，减重可以显著改善OSA症状。

　　3.合并其他疾病的患者：如高血压、糖尿病等，需要综合考虑多种因素，制定个体化的治疗方案。

　　参考来源：[1]中国医师协会睡眠医学专业委员会,中国医师协会神经内科医师分会睡眠学组.中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南(2024版)[J].中国全科医学, 2024.