成人阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)患病率存在性别差异(男女比例2∶1~3∶1)，女性不同生命阶段生理和内分泌状态会影响睡眠，因此各阶段女性OSA的患病率、临床特征、对机体的影响及防治策略与男性均存在一定差异。女性OSA往往缺乏典型症状，因而得不到及时诊断，因此，提高对女性OSA的认识、早期诊断和治疗对于女性健康具有重要意义。
不同生命阶段女性OSA有哪些危险因素?
不同生命阶段女性OSA患病的危险因素不尽相同。儿童期及青春期出现扁桃体和(或)腺样体肥大、肥胖及颅颌面畸形，增加OSA风险(中等质量证据);育龄期女性OSA患病率低于男性，但肥胖、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)增加OSA风险(高质量证据);妊娠期增加OSA风险，特别是妊娠前有鼾症或OSA病史者(高质量证据);绝经为女性OSA的独立危险因素(中等质量证据)。
循证概述：儿童期及青春期OSA的危险因素，包括肥胖、腺样体肥大、扁桃体肥大及颅颌面畸形等。研究显示，打鼾儿童中63.9%诊断为OSA，其中30.5%为女童，肥胖、扁桃体和腺样体肥大分别占32.1%、79.3%和66.0%。部分研究认为年龄对儿童OSA患病率的性别差异存在独立影响，但有待证实。
1、育龄期女性OSA的主要危险因素包括：
(1)肥胖：主要高危因素，OSA高风险评分的相对危险度随着体重指数(BMI)增加而增加，女性OSA患者体重亦随年龄增长而增加，并与AHI正相关;相同AHI的女性比男性BMI更高，可能由于脂肪分布存在性别差异。
(2)内分泌疾病：PCOS、甲状腺功能减退症和肢端肥大症亦为女性OSA危险因素。PCOS是育龄期女性常见的内分泌疾病，患病率10%~13%，与神经内分泌失调有关;临床表现为月经紊乱、雄激素增多征(多毛、痤疮、脱发)及不孕症，常并发肥胖、糖尿病、心血管疾病和肿瘤;诊断标准为月经异常如稀发排卵或无排卵、高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症、超声下卵巢多囊样改变中的2或3种特征。PCOS患者OSA患病率约为35.0%，高于非PCOS女性，危险因素与男性相似，包括PCOS相关的全身性和向心性肥胖、雄激素升高、颈部脂肪分布增加、胰岛素抵抗等。相较于单纯OSA，PCOS合并OSA对睡眠质量影响更大、代谢性疾病和心血管事件发生风险更高。持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗联合生活方式干预和性激素治疗，可减轻OSA、减低体重、改善PCOS的症状和高雄激素血症。甲状腺功能减退症患者OSA患病率约74%，肢端肥大症患者中20%~80%发生睡眠呼吸暂停，2/3为阻塞性，肢端肥大症治疗后，AHI有明显改善(中位随访6个月)。
(3)其他：吸烟，乙醇摄入及镇静催眠药物的不当应用等。需注意癫痫和OSA共病问题，二者相互影响，并随年龄和抗癫痫药物负荷增长而增加;合并OSA的癫痫患者发作频率高于单纯癫痫患者，有效治疗OSA可减少癫痫发作;OSA是耐药性癫痫的重要原因之一，机制涉及睡眠剥夺、浅睡眠增多、低氧及交感神经兴奋等对皮质兴奋性产生不利影响。
2、妊娠期女性OSA危险因素包括：
(1)子宫增大引起腹内压增加、膈肌抬高，功能残气量和补呼气容积下降;
(2)液体滞留和体重增加可导致上气道内径缩小;
(3)雌/孕激素水平变化导致上气道黏膜充血、水肿，易出现鼻塞、鼻腔充血等;
(4)妊娠期吸烟、饮酒，变应性鼻炎/过敏性哮喘病史等;
(5)孕次增加、孕妇年龄增大、合并慢性高血压均为妊娠OSA的危险因素。
总体来说，妊娠期OSA风险增高，41%~46%的女性有妊娠期打鼾史，11%的鼾症孕妇中被观察到存在睡眠呼吸暂停。
3、绝经为OSA的危险因素，女性OSA患病率在绝经后增加，高峰出现在65岁，比男性晚10年，且易被误认为更年期症状。绝经是我国BMI<20 kg/m2女性鼾症的独立危险因素，与自然绝经相比，手术绝经后女性与OSA高风险独立相关，与性激素的突然变化相关。围绝经期及绝经后期OSA的患病率明显上升，性激素水平下降是主要因素，相关机制涉及：
(1)性激素在OSA发生中具有重要作用，孕激素兴奋呼吸，增强对高碳酸血症的通气反应性，增加每分钟通气量，且对增强上气道扩张肌群活性起重要作用;雌激素通过上调孕酮受体，增强孕激素的呼吸兴奋作用。绝经后性激素水平下降，使上气道失去了雌/孕激素对上气道开放和通气驱动的保护作用。
(2)性激素可能在脂质代谢、能量消耗和脂肪合成中发挥作用。与绝经前相比，绝经后女性脂肪含量更高、体重更易增加，同时，绝经后女性的脂肪更多分布在上半身和躯干区域，体重增加及体脂分布变化导致OSA风险增加。
(3)绝经后女性颏舌肌活性有下降倾向，使上气道塌陷性增加，绝经后女性OSA患者较绝经前发生阻塞性呼吸事件的频率更高、持续时间更长，与夜间血氧饱和度低于90%的时间占睡眠总时间比(percentage of total sleep time with oxygen saturation level<90%，TS90)相关，且独立于颈围和BMI等因素。
OSA会对女性造成哪些危害?
OSA是女性高血压、心脑血管疾病、代谢性疾病、情志与认知功能障碍，以及恶性肿瘤等疾病的独立危险因素(高质量证据);妊娠期OSA对母婴健康产生多种不良影响，包括子痫前期、HDP、GDM等，同时增加早产、新生儿窒息、胎儿生长受限等风险(高质量证据)。
治疗篇
女性OSA治疗的总体目标是减轻症状、改善睡眠和生活质量、防治OSA相关合并症及并发症。
NPPV治疗是中-重度妊娠期OSA的标准一线治疗选择，以及轻度妊娠期OSA的合适替代治疗，解除上气道的阻塞、消除睡眠期的低氧、纠正睡眠结构的紊乱。妊娠期使用NPPV的适应证为：AHI 5~30次/h，偶有SpO2<90%伴临床症状;或AHI>30次/h;或频繁SpO2<90%，也有学者建议对所有妊娠期OSA进行NPPV治疗。治疗的主要目标是维持 SpO2>90%，AHI<5次/h，并减轻临床症状。
女性OSA并不罕见，但临床表现并不典型，加之问卷筛查对女性不敏感，因此易漏诊误诊，需提高对该疾病的认识。诊断方面，PSG为金标准，对无复杂并发症者PM可作为确诊工具，对妊娠患者PM为一线诊断方法。治疗方面，NPPV治疗仍为首选治疗，特别是妊娠OSA患者，根据女性特点设计的治疗模式有助于提高疗效和依从性。
参考来源：中华医学会呼吸病学分会. 女性阻塞性睡眠呼吸暂停诊治专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(6) : 509-528. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240206-00072.
