慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断、治疗与预防在全球范围内的标准。GOLD 2024于11月13日重磅更新，新增148篇参考文献。本文选取GOLD 2024的修改和更新要点内容进行整理。

　　第一章 慢阻肺定义和概述

　　慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸道症状(呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重)，这是由于气道(支气管炎、细支气管炎)和/或肺泡异常(肺气肿)所致，引起持续进行性加重的气流受限。

　　危险因素

　　• 分为遗传基因(G)-环境因素(E)-全生命期事件(T) (GETomics) ，造成肺组织破坏，改变肺正常发育或衰老过程。

　　• 慢阻肺的主要环境暴露因素是烟草烟雾、吸入室内外空气污染有毒颗粒和气体，但其他环境和宿主因素(包括肺发育异常和加速衰老)也可以促进发生。

　　• 慢阻肺最相关(但罕见)的遗传因素是SERPINA1基因突变导致a1抗胰蛋白酶缺乏，其它基因突变与肺功能下降和慢阻肺发生风险相关，但其相应的效应值较小。

　　诊断标准

　　• 根据慢阻肺定义、危险因素，肺量计检查吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7提示存在不完全可逆的气流受限即确诊慢阻肺。

　　• 有些患者可能有呼吸系统症状和/或肺结构破坏(肺气肿)和/或生理异常(如FEV1下降、气体陷闭、过度充气、弥散功能下降、和/或FEV1快速下降)但不存在气流受限(吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7)。这些患者归属于“慢阻肺前期”。保留比值的肺量计异常‘PRISm’用于筛选比值正常但肺通气功能异常的患者。这两部分人群是发生气流受限的高危人群，但并不是所有的患者都会发生气流受限。

　　临床表现

　　• 慢阻肺典型症状为呼吸困难、活动受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸症状的急性恶化，称为慢阻肺急性加重，需要给予预防与治疗策略。

　　• 慢阻肺患者常存在其它共患病，影响疾病状态和预后，并需要针对性治疗。共患病与急性加重表现类似，并会加重急性加重发生。

　　更新要点

　　1、 保留比值受损肺功能(preserved-ratio impaired spirometry，PRISm)内容扩展更新

　　相比 GOLD 2023[4]，GOLD 2024 扩展了 PRISm 相关信息，明确其定义为支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)≥ 0.70 且 FEV1 < 80% 预计值。GOLD 2024 指出，PRISm 与患者心血管疾病风险、全因或心血管相关病死率、住院风险、发生气流受限增加相关。另外，约 20%～30% 的 PRISm 患者会转变为阻塞性通气功能障碍，其中最重要的预测指标为基线 FEV1%、FEV1/FVC 偏低，高龄，当前吸烟，女性以及肺功能复查中更长的用力呼气时间。

　　2、病理机制增加肺过度充气相关新内容

　　GOLD 2024 表明肺过度充气与临床相关，可导致呼吸困难、运动耐量受损，并增加住院和发生呼吸衰竭的风险，增加死亡率。肺过度充气在慢阻肺病患者中很常见，即使是在静息状态下轻度阻塞的患者中也可以发现，在运动状态下更是如此。在中至重度阻塞的患者中，与 FEV1 相比，动态过度充气水平与弥散功能受损和小气道阻塞严重程度以及对运动的更高通气反应的相关性更密切。

　　第二章 诊断和初始评估

　　更新要点：

　　1、 吸入支气管舒张剂前的肺功能检查

　　GOLD指南推荐使用吸入支气管舒张剂后的肺功能指标来诊断慢阻肺，既往认为这些指标更适合用于诊断固定气流受限且可重复性高，并可用于排除哮喘以及识别肺容积对支气管舒张剂有反应的患者(即，支气管舒张剂引起FVC增加而导致FEV1/FVC下降，从而显示气流阻塞)。然而，现在人们认识到，对支气管舒张剂的反应在区分哮喘和慢阻肺上几乎没有鉴别价值，而吸入支气管舒张剂前的肺功能指标重复性更高，且仅在吸入支气管舒张剂后发现的气流阻塞并不常见。检测吸入支气管舒张剂后的肺功能指标更加耗时，可能会影响医生开具肺功能检查。

       最新版GOLD指南指出，吸入支气管舒张剂前的肺功能检查可以用于初步评估有临床表现的患者是否存在气流受限。如果吸入支气管舒张剂前肺功能结果未显示气道阻塞，则无需进行吸入支气管舒张剂后的肺功能检查，除非该患者在临床上高度怀疑慢阻肺，在这种情况下，吸入支气管舒张剂后可由于FVC的增加而导致FEV1/FVC可能小于0.7。进一步需要对患者的病因进行调查并随访，包括重复的肺功能检查。如果使用支气管舒张剂前的肺功能结果已经显示有气流受限，则应使用吸入支气管舒张剂后的测定值来诊断慢阻肺。吸入支气管舒张剂前FEV1/FVC<0.7而吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7的个体未来进展为慢阻肺的风险很大，应密切随访。

　　2、 在目标人群中筛查慢阻肺

　　USPSTF基于临床实验中无症状或轻度症状慢阻肺患者的系统综述建议不要对无症状个体进行慢阻肺筛查。然而该建议不适用于慢阻肺高风险人群，如每年需要接受低剂量胸部CT(LDCT)以检测肺癌的人群或影像学检查显示肺部异常(如肺气肿、气道壁增厚、支气管扩张)且临床主诉有呼吸系统症状的患者。USPSTF建议每年进行一次LDCT，以便对50至80岁且吸烟史≥20包年的个体进行肺癌早期诊断。肺癌和慢阻肺有共同的危险因素，且慢阻肺也是肺癌的独立危险因素，是影响肺癌患者生存的主要合并症。因此，对接受LDCT肺癌筛查的个体进行彻底评估症状并进行肺功能测定是同时筛查患者是否存在未识别的慢阻肺症状和气流受限的特别机会。除吸烟外，其他因素(如发育、遗传、环境暴露、儿童时期感染等)也可增加患慢阻肺的风险，这些个体可能需要进行胸部影像学检查以评估呼吸道症状。这些人没有或很少吸烟，通常年龄较小，与每年接受LDCT肺癌筛查的人群不同。这种情况下，CT本身可用于帮助识别非肺癌筛查人群中患有慢阻肺风险的个体，并提示考虑进行肺功能检查。

　　3、 增加血嗜酸性粒细胞计数的说明

　　许多研究表明，血嗜酸性粒细胞计数可以用于预测ICS对未来急性加重事件的预防效果，因此GOLD指南推荐将血嗜酸性粒细胞计数作为ICS用药管理的一部分。有证据表明，慢阻肺患者血嗜酸性粒细胞计数较高，并且与肺部嗜酸性粒细胞数量以及2型炎症标志物的表达相关。血嗜酸性粒细胞计数可以帮助临床医生预估在常规支气管舒张剂治疗的基础上加用ICS是否能够获得更好的治疗效果。因此，在制定ICS使用策略时，可以将其作为生物标志物与临床评估结合使用。在ICS使用率较低的人群中，血嗜酸性粒细胞水平更高的轻中度慢阻肺患者FEV1下降幅度更快。在没有慢阻肺的年轻个体中，较高的血嗜酸性粒细胞计数与随后发生慢阻肺的风险增加相关。

　　4、 增加了影像学部分肺间质异常的内容

　　吸烟者和非吸烟者的胸部CT影像常常提示肺纤维化或炎症。如果在无已知间质性肺疾病(ILD)的患者中偶然发现这种情况，则被称为肺间质异常(ILA)。在老年人(60岁以上)中，ILA的发生率从4%到9%不等。而在COPDGene队列中，8%的患者存在ILA，其中一半符合疑似ILD的标准，包括CT显示明确的纤维化，FVC小于预计值的80%或DLCO小于预计值的70%。疑似ILD的个体呼吸道症状更明显且死亡率更高。纤维化性ILA(即伴有牵拉性支气管扩张、结构扭曲和蜂窝影)更容易进展并与不良预后相关，尤其是当合并肺气肿时。鉴于ILA的临床相关性，多项研究支持对这些患者进行临床评估、风险分层和随访监测。

　　第三章 慢阻肺预防和管理

　　更新要点：

　　GOLD 2024 在慢阻肺病的预防和管理方面的框架整体未发生变化，但更新了潜在减少慢阻肺病急性加重的药物循证。同时，指南也修订了戒烟章节，明确不推荐使用电子烟进行戒烟。

　　新纳入潜在减少慢阻肺病急性加重的新药物研究

　　GOLD 2024 中新纳入一项随机对照试验(BOREAS 研究)，该研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的 III 期临床研究，研究旨在评估人源化抗 IL-4 受体亚基 α(IL-4R-α)单克隆抗体度普利尤单抗，在伴 2 型炎症特征的中重度慢阻肺病患者中的疗效、安全性和耐受性。研究主要终点为与安慰剂相比，治疗 52 周中重度急性加重年发生率。

　　结果显示，使用度普利尤单抗治疗有慢性支气管炎、基线血 EOS 计数 ≥ 300/μL 且有急性加重史的慢阻肺病患者，相较于安慰剂治疗组，可降低中重度急性加重年发生率 30%(RR：0.70，95% CI：0.58～0.86，P < 0.001);显著提高患者的 FEV1，第 12 周度普利尤单抗组相比安慰剂组改善平均值达 83 mL(95% CI：42～125，P < 0.001)，且疗效持续至治疗第 52 周;并能改善患者的症状与健康相关生活质量。

　　此外，既往有 4 项大型 III 期研究探索了抗 IL-5 抗体和抗 IL-5R (IL-5 受体)抗体的作用，这些研究显示慢阻肺病重度急性加重的发生率降低了 15%～20%，但在研究中结果并不总是具有统计学意义，而且对 FEV1 或生活质量评分没有影响。

　　BOREAS 研究的结果对临床实践至关重要，目前临床上接受三联方案治疗的慢阻肺病患者中，仍有 30%～40% 患者存在中度或重度急性加重[6]，即 E 组治疗方案仍不能完全满足慢阻肺病患者的临床需求。因此，关注到这些以血 EOS 增多为特征伴 2 型炎症的慢阻肺病患者，并针对 2 型炎症研发多种生物制剂，对于慢阻肺病的治疗很有意义。

　　第四章 慢阻肺急性加重的管理

　　更新要点：与GOLD 2023一致

　　第五章 慢阻肺合并症

　　更新要点：

　　与GOLD 2023相比，增添了心血管疾病、阻塞性呼吸暂停与失眠和衰弱这三个合并症中的几项研究。

　　1、心血管疾病(CVD) 在一项无心血管疾病史的慢阻肺患者进行的大型研究中发现，主要心血管不良事件(包括急性心肌梗死、卒中或心血管死亡)的校正风险增加了25%。

　　2、阻塞性睡眠呼吸暂停与失眠慢阻肺患者的失眠与较高的门诊就诊率和住院率相关。

　　3、衰弱在一项荟萃分析中，衰弱和衰弱前期与慢阻肺患者的全因死亡率、急性加重和住院相关。欧洲呼吸学会发表了一篇关于慢性呼吸系统疾病成人衰弱治疗的综述，其中包括老年护理、康复、营养、药物以及心理治疗等临床管理方案。

　　第六章 COVID-19与慢阻肺

　　更新要点：对于疑似或确诊为COVID-19的慢阻肺病患者的药物治疗，如果有指征，可以采用雾化治疗，而提供者应佩戴适当的个人防护用品。除此之外，还可以应用抗病毒药物、糖皮质激素、免疫调节治疗等进行COVID-19治疗。

　　参考文献：Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Diseas (2024 REPORT)https://goldcopd.org/[J].