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慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识
发布时间:2023-09-07

  慢阻肺的流行病学特点是在老年人多发,病理生理学上存在肺部和全身的持续性炎症、肺气肿和动态过度充气导致的肺内压力变化以及反复的急性加重,这些因素决定了慢阻肺患者容易出现诸多的合并症,包括心血管疾病、肺癌、肺栓塞、睡眠呼吸障碍、脑血管疾病、骨骼肌功能异常及肌萎缩、骨质疏松、骨关节炎、胃食管反流病、糖尿病等代谢性疾病、焦虑与抑郁等精神疾病等。


  慢阻肺伴发心血管疾病的病理生理基础


  慢阻肺的病理生理改变主要包括不完全可逆的气流受限、肺过度充气、系统性炎症、低氧血症和氧化应激、以血管壁增厚为特征的肺血管改变等,这些改变同时形成了慢阻肺合并心血管疾病的病理生理基础。


  不完全可逆、进行性加重的气流受限是慢阻肺的重要病理生理特征。气流受限导致肺过度充气,过度膨胀的肺持续加压于心脏及肺微循环系统,对肺循环血流量、心脏舒张末压力、心室充盈、心搏量和心肌做功均造成不良影响。在慢阻肺患者,气流受限严重程度和肺气肿百分比与左心室充盈减少、心排血量显著降低相关。胸内气体容量与左心室壁张力之间密切相关,慢阻肺的心功能损害在相当程度上是由肺过度膨胀的机械因素所致。


  慢性炎症是慢阻肺发病的主要机制。炎症不仅局限于气道、肺实质和肺血管,还累及全身各系统。慢阻肺患者的循环炎症标志物如白细胞计数、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α及纤维蛋白原等,显著高于非慢阻肺的吸烟者和健康对照人群。慢阻肺的炎症与罹患心血管疾病及其他系统合并症的风险密切相关。异常增高的炎症因子使血管内皮处于激活状态,细胞黏附分子表达增强,其中IL-6、IL-8、TNF-α能够促进粥样斑块的成分沉积,参与动脉粥样硬化斑块的形成、进展和坏死破裂的全过程。CRP在血管的粥样硬化过程中发挥重要作用,包括上调各种炎性因子、促进巨噬细胞吞噬低密度脂蛋白、与内皮细胞相互作用产生IL-6和内皮素-1等。慢阻肺的炎症能够促进血管内皮细胞组织因子表达而激活凝血过程,凝血活性增强反过来又放大了炎症反应。炎症还可增强血小板的活性,在慢阻肺发生心血管事件中具有重要作用。上述病理生理过程在慢阻肺急性加重期更加激烈严重。


  低氧血症是慢阻肺常见的病理生理改变,主要由肺过度充气-肺泡气氧分压下降和肺泡组织破坏,导致通气/血流比失调所致。在疾病早期,低氧血症常于体力活动或者慢阻肺急性加重时出现,随着病情进展低氧血症则持续存在。低氧血症一方面使肺血管收缩,导致肺动脉高压,右心室负荷增加、肥厚,进而失代偿,同时通过左右心室间的相互作用而影响左心功能;另一方面,低氧血症可增强系统性炎症和氧化应激反应,包括上调细胞黏附分子、CRP、P-选择素、趋化因子等,促进动脉粥样硬化和血管病变。低氧血症还与慢阻肺患者心脏电生理改变相关,可增加室性心律失常和心源性猝死的风险。


  慢阻肺患者存在肺部以及全身的氧化应激。氧自由基通过上调细胞黏附分子,刺激血管平滑肌细胞增生、内皮细胞凋亡、脂质氧化、金属基质蛋白酶活化,改变血管舒缩活性等机制导致心血管病变。


  此外,烟草烟雾暴露、衰老、肺发育不全、运动耐力下降、糖尿病等亦参与慢阻肺的心肺交互机制。


  慢阻肺与心血管合并症的鉴别诊断


  慢阻肺的主要临床表现包括咳嗽、咳痰和劳力性呼吸困难,这些症状也可见于心血管疾病,特别是心力衰竭,需要进行鉴别。依据我国慢阻肺诊治指南,在慢阻肺的综合评估过程中,应主动筛查慢阻肺患者是否存在心血管合并症,并在治疗时予以兼顾。同样重要的是,在心力衰竭和IHD患者中也应识别是否合并慢阻肺。


  慢阻肺与心血管合并症的稳定期管理


  当慢阻肺与心血管疾病并存时,两者原则上均应按照相应的指南进行稳定期的长期管理。


  (一)药物治疗概述


  根据现行临床指南,整体而言,合并IHD、心力衰竭、高血压和房颤的慢阻肺患者,无需特别调整慢阻肺常规药物治疗方案;但需注意的是,个别患者对吸入的支气管舒张剂(包括β2受体激动剂、抗胆碱药物)和茶碱类药物特别敏感,存在诱发房颤等心律失常的风险,此类反应通常在开始应用早期出现,对于多数可以耐受的患者,长期应用不增加不良事件的风险。因此,有心血管合并症,尤其是房颤患者,开始应用吸入支气管舒张剂和茶碱类药物,需要询问用药史并监测用药后的反应。应根据临床实际制定个体化药物治疗方案,例如减量使用或避免使用。


  (二)慢阻肺的药物治疗


  慢阻肺稳定期药物治疗的目标是减轻症状,改善运动耐量和健康状况,降低急性加重风险。慢阻肺的治疗药物主要包括抗胆碱药、β2受体激动剂、长效抗胆碱药(LAMA)联合长效β2受体激动剂(LABA)、吸入糖皮质激素(ICS)和长效支气管舒张剂的复合药物、茶碱类等。


  (三)心血管病的药物治疗


  心血管疾病的常用治疗药物包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物、抗血小板药物、利尿剂和钙通道阻滞剂。


  合并心血管疾病的慢阻肺患者的急性期管理


  慢阻肺急性加重的主要症状是呼吸困难加重,常伴有咳嗽加剧、痰量增加和(或)痰液性状改变,部分患者可伴有心悸、疲乏等不适,严重者可出现呼吸衰竭和(或)心功能不全的临床表现。这些症状均缺乏特异性,对于慢阻肺合并心血管疾病的患者,在诊断慢阻肺急性加重时,需要考虑是否存在以下情况:


  (1)慢阻肺急性加重诱发基础心血管疾病发作;


  (2)仅为基础心血管疾病发作;


  (3)共同的诱因(例如上呼吸道病毒感染或理化刺激)导致慢阻肺与基础心血管疾病同时加重并相互影响;


  (4)其他肺内或肺外疾病,需要鉴别的主要有肺炎、气胸、胸腔积液、急性肺栓塞以及新发的心律失常、心功能不全等;


  (5)基础心血管疾病发作诱发慢阻肺急性加重。


  因此合并心血管疾病的慢阻肺患者一旦出现急性呼吸困难等症状,首先应进行全面的病史采集和体格检查,并在此基础上选择相应实验室和影像检查,从而明确当前急性症状的主要原因、确定主次矛盾,同时评估其诱发因素和病情严重程度。值得注意的是,慢阻肺合并心血管疾病的患者,相比单纯慢阻肺或心血管疾病患者,其急性加重的近期和远期预后都更差,因此需要及早诊断、及时治疗。


  参考来源:中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》撰写组. 慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(12): 1180-1191. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220505-00380.