慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床最常见的疾病之一，持续的呼吸道症状和气流受限、通气-血流比例失调和弥散功能障碍是其主要特点。由于经鼻高流量氧疗(HFNC)具有减少解剖学死腔、促进二氧化碳排出、减少呼吸功、产生呼气末正压、吸入恒定比例氧气以及良好的耐受性等优势，其作为一种新的无创呼吸支持系统已经越来越受到重视，也更多地应用于日常临床实践中。
HFNC在高碳酸血症型呼吸衰竭中的适用性
对于高碳酸血症型呼吸衰竭的患者而言，呼吸运动主要依靠动脉血低氧分压刺激血管化学感受器维持，高浓度氧反而会抑制呼吸，进一步加重高碳酸血症。所以对于高碳酸血症型呼吸衰竭的患者，氧浓度及流速的调节应以患者SpO2、PaO2、PaCO2和pH值为依据。然而，HFNC可以通过分别调节氧流量和氧浓度以提供高流量低氧浓度的空氧混合气体，冲刷上气道死腔降低PaCO2，从而使高碳酸血症型呼吸衰竭患者从中获益。
HFNC在高碳酸血症型呼吸衰竭中的临床应用
高碳酸血症型呼吸衰竭的治疗一直以来都是比较棘手的问题。有研究表明，HFNC与NIV相比，降低PaCO2的效果差异并无统计学意义。发表在JAMA上的一篇文章表明，相比NIV，HFNC更能降低呼吸频率和PaCO2，为拔管后高碳酸血症的治疗提供了可能。在一项随机交换研究中，短时HFNC组(30 L/min)与长期低流量组(2~4 L/min)对慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者疗效指标的比较表明：HFNC组经皮二氧化碳浓度明显低于长期低流量组[43.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比46.7 mmHg，P<0.001]，并且明显提高了患者的生活质量，降低住院率。
Nilius等的研究显示，COPD合并慢性高碳酸血症型呼吸衰竭的患者在接受高流量吸氧(22 L/min)45 min 后，虽然个体反应不尽相同，但呼吸频率和二氧化碳分压水平较治疗前明显降低。Lee等评估了NIV与HFNC治疗重度急性加重型COPD伴中度高碳酸血症患者的30 d插管率和病死率，发现两者差异并无统计学意义，但PaCO2显著降低。近期的一项研究纳入33例由不同病因导致的高碳酸血症型呼吸衰竭的患者[PaCO2为(55.0±12.2) mmHg]，其中60%的患者先接受传统氧疗再给予HFNC治疗。发现接受鼻导管氧疗后，患者PaCO2升高(1.0±7.7) mmHg，而接受HFNC氧疗后1 h和24 h PaCO2分别降低 (4.2±5.5) mmHg和 (3.7±10.8) mmHg，表明在高碳酸血症型呼吸衰竭患者中，HFNC能明显降低PaCO2。
Bräunlich等研究HFNC对COPD合并高碳酸血症患者及特发性肺纤维化合并高碳酸血症患者的疗效，自主呼吸8 h后PaCO2无明显改善，经8 h HFNC(20 L/min)通气后PaCO2明显降低，在COPD组降低了(5.19±1.50) mmHg，在特发性肺纤维化组降低了(3.53±2.56) mmHg 。
我国近来报道了1例HFNC治疗重度高碳酸血症型呼吸衰竭的案例，该患者为COPD并发重度高碳酸血症型呼吸衰竭，入院后查动脉血气示pH 7.236、PaCO2 116.5 mmHg、PaO2 133.1 mmHg、HCO3- 37.6 mmoL/L，由于对NIV无法耐受，给予HFNC治疗，2 h后的pH 7.361、PaCO2 80 mmHg，5 h后pH 7.377、PaCO2 71.7 mmHg、HCO3- 41.2 mmol/L。低氧性高碳酸血症的患者可以考虑使用HFNC氧疗。
HFNC在高碳酸血症型呼吸衰竭患者中的应用时机
目前，HFNC应用于高碳酸血症型呼吸衰竭的选择时机没有明确的相关指南，导致不同的研究者对HFNC治疗此类呼吸衰竭疗效的评价和评价的时间不同，可能引起患者插管延迟，导致预后结果变差。但由于HFNC与无创正压通气(non‑invasive positive pressure ventilation, NPPV)具有相似的生理学效应，有学者建议将NPPV的应用指征作为HFNC的应用指征。有研究指出，患者pH>7.25、PaCO2≤90 mmHg、PaO2≥40 mmHg是施行HFNC的最好时机，同时应结合患者的临床检查及主观感受。当使用HFNC 1~2 h时，如果患者出现呼吸频率加快、FiO2降低、PaCO2持续升高、出现胸腹联合呼吸等临床表现，应及时改变通气模式，此时直接行间歇正压通气更有效。
参考来源：唐冬娟,薛晓梅,何斌.经鼻高流量湿化氧疗在高碳酸血症型呼吸衰竭患者中的应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2020, 41(1):4.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2020.01.018.
