慢阻肺是一种以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的疾病，气流受限多呈进行性发展，咳嗽、咳痰是其重要临床特征，其中老年人是慢阻肺的高发人群。老年慢阻肺患者临床症状缺乏特异性，常合并存在多种疾病。在诊断、治疗及预后等方面常存在相互影响，应引起重视。
老年慢阻肺通常会合并哪些疾病?
(一)心血管疾病心血管疾病
1.冠心病：慢阻肺患者在发生急性心肌梗死时，若能接受介入治疗可显著改善急性心肌梗死病死率。应用β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂类药物，可改善伴有心肌梗死的慢阻肺患者的生存率。因为可能会引起气流阻塞加重，治疗中应注意尽量避免非选择性β受体阻滞剂的使用。祛痰药N-乙酰半胱氨酸因可增强硝酸甘油的扩血管作用，有可能导致较为严重的低血压和头痛，应引起临床重视。
2.高血压：高血压可能是慢阻肺最常见的合并症，对慢阻肺患者预后有重要影响。合并慢阻肺的高血压患者的治疗方案与其他高血压患者相同。ACEI类药物有引起药物性咳嗽及高钾血症的风险，在诊断慢阻肺急性加重时需要注意ACEI类药物所致咳嗽的可能性。
3.心律失常：慢阻肺并发慢性肺源性心脏病时常伴发各类心律失常如早搏、心房纤颤等，而此类心律失常在合并冠心病、高血压性心脏病，以及血电解质紊乱等时亦常见。因此，慢阻肺患者合并心律失常时，对心律失常的原因需注意鉴别。慢阻肺是心房纤颤进展和复发的独立危险因素，心房纤颤与FEV1的降低有直接相关性。随着年龄增长，慢阻肺患者心房纤颤发病率增加。合并心房纤颤的慢阻肺患者的预后比窦性心律慢阻肺患者更差。
4.心力衰竭：慢阻肺患者心力衰竭发生率为20%~70%，因高碳酸血症性呼吸衰竭接受机械通气治疗患者中有40%存在左侧心力衰竭表现。心力衰竭与慢阻肺急性加重症状相似，常需仔细甄别。无创通气可改善因慢阻肺急性加重引起的高碳酸血症性呼吸衰竭，同时对急性肺水肿也有益。
(二)内分泌及代谢疾病
1.糖尿病：老年慢阻肺患者合并糖尿病较为常见。糖尿病对慢阻肺进程有一定影响，血糖增高可降低机体抵抗力，长期糖尿病导致微血管病变，可加重肺功能障碍，导致慢阻肺的进展及急性加重的发生。
2.骨质疏松：骨质疏松是老年慢阻肺常见而诊断不足的合并症。全身应用激素显著增加骨质疏松风险，慢阻肺急性加重应尽可能避免反复使用全身激素。老年慢阻肺患者尤其是长期应用激素的女性患者应注意骨质疏松的预防或治疗。
3.血脂异常和动脉粥样硬化：研究发现老年人肺功能下降与颈动脉粥样硬化呈正相关[93]。慢阻肺患者应注重血脂异常和动脉粥样硬化的预防和治疗。对于合并外周动脉粥样硬化的老年慢阻肺患者，积极治疗有利于活动能力及生活质量的提高。
(三)神经精神疾病
1.脑卒中：慢阻肺肺功能受损与卒中风险增加有关。发生重度急性加重后，慢阻肺患者缺血性和出血性脑卒中风险增加。卒中后常出现多种并发症如会厌功能障碍、营养不良等，应注意综合处理，避免反复出现下呼吸道误吸，注意口腔卫生，减少口腔黏膜及下呼吸道的真菌感染;对有吸入性下呼吸道感染者治疗应注重混合感染尤其是覆盖厌氧菌的治疗，同时加强病原体的检测;及时监测呼吸功能，积极改善低氧血症和高碳酸血症。
2.焦虑和抑郁：约1/4的慢阻肺患者在诊断后3年内有持续性抑郁症状，可影响患者生活质量，降低治疗依从性，增加住院率和病死率。但临床对慢阻肺合并心理障碍常疏于诊断。焦虑和抑郁可通过Hamilton抑郁量表(HAMD)、Hamilton焦虑量表(HAMA)及医院焦虑抑郁情绪量表(HAD)等评估工具进行早期识别。
(四)呼吸系统疾病
1.支气管扩张：支气管扩张是慢阻肺患者全因病死率升高的独立危险因素。慢阻肺患者支气管扩张的平均患病率为54.3%。在吸烟史较长的男性患者中二者常并存，患者痰量较大，急性加重更频繁，肺功能较差，炎症生物标志物水平较高，潜在致病微生物长期定植较多，铜绿假单胞菌分离率较高。支气管扩张合并感染以抗感染祛痰为主，改善气流受限为辅。
2.阻塞性睡眠呼吸障碍(obstructive sleep apnea, OSA)：慢阻肺合并OSA患者通常睡眠质量差，夜间咳嗽、咳痰、呼吸急促等症状更频繁，且急性加重发生率、住院率及病死率更高，较单纯OSA患者夜间氧饱和度下降更频繁、低氧血症更严重、心律失常和日间肺动脉高压更多见。研究显示下午吸入长效抗胆碱能药物较清晨给药可以更好地改善夜间低氧血症。主要治疗方式是CPAP，不推荐单纯氧疗。而对于慢阻肺合并高碳酸血症/Ⅱ型呼吸衰竭的患者，推荐使用双水平气道正压通气。》》推荐阅读：为什么建议慢阻肺使用ST模式的呼吸机
3.肺结核：在老年人群中，随着年龄的增长和体重指数的降低(≤18kg/m2)，结核病的患病风险逐渐增加。老年肺结核多为肺部潜在结核菌感染的复燃，少数是新发感染。既往有肺结核病史的患者常表现出更严重的呼吸困难症状，且急性加重的发生频率及严重程度明显增高。老年慢阻肺合并肺结核活动患者应积极实施抗结核治疗。
4.肺癌：吸烟是慢阻肺和肺癌的共同危险因素。与非吸烟者相比，吸烟的慢阻肺患者的肺癌风险增加。气流受限严重和≥1次急性加重的慢阻肺患者肺癌发生风险更高。对于慢阻肺患者而言，预防肺癌的最佳方法是戒烟。
(五)消化系统疾病
胃食管反流(gastroesophageal reflux disease, GERD)是慢阻肺急性加重的独立危险因素，机制不明。慢阻肺患者合并GERD会引起生活质量下降。GERD典型症状为反酸、胸骨后烧灼感。
(六)老年慢阻肺营养不良/肌少症
老年慢阻肺患者由于衰老及体内炎症因子的改变等因素可导致营养不良，急性加重期营养状况可进一步恶化。长期营养不良可影响机体的肌肉代谢，老年慢阻肺稳定期患者肌少症的患病率为15%。营养不良、肌少症与慢阻肺之间存在着密不可分的联系，合理的营养支持、饮食及运动方案的调整等对改善患者营养状况、缓解病情、改善肺呼吸功能和预后有积极的作用。
(七)急慢性肾病
老年慢阻肺患者急慢性肾病患病率高，但易漏诊，原因在于即使老年患者的血清肌酐浓度正常，其可能已存在中度(GFR为30~60 ml/min)甚至严重肾功能减退。合并肌酐升高或肾功能衰竭的老年慢阻肺患者应当尽量避免长期使用抗生素，防止加重肾脏损伤。慢性肾病和终末期肾病可增加肺炎风险和慢阻肺急性加重的发作频率。建议老年慢阻肺合并慢性肾功能衰竭的患者定期接种链球菌肺炎疫苗和季节性流感疫苗。
参考来源：中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南 [J].中华结核和呼吸杂志,2020,43 (02): 100-119. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.02.007
