经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)作为一种新的呼吸支持技术近些年来在临床得到广泛应用，作为一种呼吸支持方式，HFNC可以通过下图中的机制改善氧合、改善通气功能和降低呼吸功耗。此外，HFNC还通过不同的机制能改善气道功能，尤其是湿化，患者的耐受性亦随之增高。
HFNC氧疗在COPD患者中的临床应用
1、稳定期患者
患者处于稳定期时，咳嗽、咳痰、气促等症状稳定或症状轻微。但从病理生理方面来看，小气道纤维化和狭窄、肺泡弹性回缩力降低和维持小气道开放的肺泡支持结构的破坏已经引起小气道不可逆的阻塞[8]。在通气功能失代偿时，氧疗是非药物治疗中常见的治疗手段。而长期家庭氧疗(long-term oxygen therapy，LTOT)是COPD静息性低氧血症患者的主要治疗方法，一般经鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0 L/min，吸氧持续时间>15 h/d。LTOT已被证明可以提高严重静息性低氧血症患者的存活率，并改善COPD患者的认知功能和情绪状态。但此法会刺激鼻腔黏膜，使鼻腔分泌物结痂，易造成鼻导管堵塞。
近年来，HFNC主要应用在危急重症护理中，治疗轻中度急性缺氧衰竭和呼吸机脱机的患者。然而，越来越多的证据表明HFNC可使患有慢性呼吸系统疾病的患者获益。气流诱导的气道压力增加、气体的充分湿化及适当的温化有利于患者排痰并防止感染。气道增加的压力可能会抵消COPD患者的内在呼气末正压，从而减少呼吸功。其次，通过持续的高流量，上呼吸道中呼出的空气不断被低二氧化碳水平的新鲜空气取代，从而减少二氧化碳再吸入。HFNC的生理效应，再加上它的简单性和舒适性，使HFNC成为了家庭长期使用的理想选择。
2、慢性高碳酸血症COPD患者
无创通气是治疗COPD继发高碳酸血症呼吸衰竭的主要方法，然而患者对无创通气的耐受性较差。Pisani等比较了标准氧疗、无创通气和HFNC在稳定性高碳酸血症COPD患者中的生理学改变。研究发现HFNC和无创通气虽然不同程度地改善了呼吸模式、降低吸气努力及降低PaCO2，但两者差异无统计学意义。这提示，未来对稳定性高碳酸血症患者的研究中，可对家庭性HFNC与无创通气的有效性做进一步的比较，或许能发现两者的不同之处。一项多中心研究比较了HFNC与无创通气对COPD慢性高碳酸血症患者的疗效。研究发现2组PaCO2水平均较基线下降，其PaCO2变化差值为-1.4 mmHg(95%CI：-3.1～0.4，P=0.12)(1 mmHg=0.133 kPa)，表明对于不耐受或排斥无创通气的COPD稳定期慢性高碳酸血症患者，可选择HFNC替代无创通气以降低PaCO2和改善生活质量。但McKinstry等通过对24例稳定的高碳酸血症COPD患者进行HFNC(45 L/min)和无创通气[15/4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)]治疗，发现无创通气治疗后患者经皮二氧化碳分压下降幅度明显大于HFNC。值得注意的是，相较于无创通气，患者对HFNC的耐受性更好。因此，对于一些高碳酸血症呼吸衰竭的COPD患者而言，HFNC不失为一个良好的治疗选择。
3 急性加重期患者
在COPD的自然病程中，慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是导致COPD预后不良的关键事件。此时，患者黏液高分泌、气道黏液纤毛清除功能障碍，黏液易阻塞气道，加重气流受限。肺过度充气显著增加了呼吸肌尤其是吸气肌的负荷，使呼吸功增加，这些与患者气急加重密切相关。无创通气可降低AECOPD合并急性呼吸衰竭患者气管插管风险，被推荐为AECOPD首选的非药物治疗方法。然而与无创通气相比，HFNC能让患者方便地进食、交流和与照顾者联系。
4、作为AECOPD患者有创机械通气序贯治疗的选择
拔管后呼吸衰竭和重新插管、呼吸机相关性肺炎、病死率、在ICU时间和较长的住院时间有关。辅助氧疗通常用于预防这些不良事件的发生。近年来，包括无创通气和HFNC在内的高流量氧气系统因其生理益处而被首选。无创通气已被用来替代低流量氧合系统治疗急性呼吸衰竭，此外，因其具有比低流量氧合系统更低的拔管后呼吸衰竭和再插管率，目前被应用于拔管后辅助用氧。与低流量氧合系统相比，高流量氧气系统有助于降低PaCO2，升高PaO2。值得注意的是，与需要密封接口的无创通气相比，HFNC的鼻塞导管更舒适，方便排痰，因此它可以广泛应用于普通患者和危重患者。
对于COPD患者，在无创通气耐受性较差、痰液引流欠佳、鼻导管吸氧未能维持的情况下，可考虑HFNC联合无创通气交替应用，或作为无创通气的替代方案。根据HFNC临床规范应用专家共识，针对意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症的AECOPD患者，若pH>7.30，可以考虑应用HFNC治疗。
参考来源：方泽葵, 廖倩暖, 陈树冰,等. 经鼻高流量氧疗在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用进展[J]. 国际呼吸杂志, 2021, 41(13):5.
