COPD是一种常见、可预防和可治疗的疾病。无论是COPD稳定期或急性发展期，对患者实施肺康复训练，可以改善患者生活质量、运动耐力及呼吸困难情况，从而降低COPD 患者的再入院率。本文对COPD患者肺康复的概念、内容、管理模式及远程肺康复的实施方法进行综述， 以期为COPD患者的肺康复管理实践提供参考。
一、COPD患者肺康复的概念
1974 年美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)首次提出肺康复概念，但直到20世纪80年代临床医师才逐渐意识到肺康复的作用。1980年，Petty发表了关于肺康复详细方法的文章。1994 年，肺教育和研究基金会提出“肺康复超越了普通护理，它包括教育、呼吸训练、选择氧疗方法，当然还有药物治疗指导等”。 2001年英国胸科学会肺康复护理标准小组委员会发布的肺康复指南中提出，肺康复的受益人群包括因慢性呼吸困难而导致生活质量受到不利影响的肺部疾病患者，例如COPD以及慢性哮喘、支气管扩张和肺纤维化等。2006 年ATS/ERS 将肺康复定义为“一种循证的、多学科的、综合性的干预措施， 旨在通过稳定或逆转疾病的全身表现来减轻症状、优化功能状态、增加参与度和降低医疗成本”。 2013 年ATS/ERS 更新肺康复定义为：“一种基于患者的综合评估，为患者进行个体化的干预措施，包括但不限于运动训练、教育和行为改变等，以改善慢性呼吸道疾病患者的身心状况，并提高对健康行为的依从性”，这一定义被沿用至今。由此可见肺康复是多学科合作的个体化干预措施，涵盖了运动、营养、药物、自我管理教育和心理社会等多方面内容。肺康复在改善慢性肺病(如COPD)的运动能力、与健康相关的生活质量以及心理健康方面具有公认的优势。
二、COPD患者肺康复管理的内容
1.运动干预。运动训练是肺康复的基石，可为慢性呼吸道疾病患者最大程度地改善呼吸困难，运动耐量和健康相关生活质量，降低病死率。2013 年 ATS/ERS 发布的官方指南指出，自行车或步行运动的耐力训练是肺康复中最常用的锻炼方式，频率通常为每周3～5次，每次20～60 min，运动强度以大于预计最大心率的70% 为目标。慢性呼吸系统疾病患者的最佳阻力训练处方目前尚无定论。2013 年英国胸科学会指南指出，阻力(力量)训练是包括针对重负荷重复动作的特定肌肉群的集中训练，阻力训练涉及主要肌群，尤其是股四头肌，应完成2～ 4组，每组10～15次重复，每次训练持续30～60 min， 建议每次训练间隔至少48 h。除了阻力和有氧运动， COPD 患者的呼吸训练也很重要，尤其是对于老年、重度或极重度COPD 无法进行耐力运动和抗阻运动的患者是一种更理想的康复方式。呼吸训练可以增强呼吸肌的肌力和耐力，减轻过度充气，提高气体交换能力。呼吸训练分为呼吸方式训练(缩唇呼吸、腹式呼吸等)和呼吸肌训练(吸气肌训练和呼气肌训练)，COPD 患者应每周至少锻炼5d，每日进行3次，每次10～15 min。
2.自我管理教育。慢性病的自我管理教育从内容上来说主要包括基本知识认知干预、行为干预和心理干预。对于COPD 患者来说，基本知识认知干预的内容主要有COPD 营养、运动和药物治疗知识等。行为干预方式包括均衡营养的行为、坚持氧疗和运动的行为，遵照医嘱服药的行为等。心理干预可以寻求专业的心理治疗。戒烟也是自我管理教育的重要部分。据估计，将近五分之一的死亡可归因于吸烟的影响，吸烟仍然是的最大危险因素。戒烟可以减缓患者肺功能下降的速度，改善症状并可能减少病死率。
3.氧疗。氧疗可以提高COPD 慢性低氧血症患者的存活率 。《慢性阻塞性肺疾病诊治指南诊治指南(2013 年修订版)》指出，长期家庭氧疗(long-term oxygen therapy，LTOT)应在极重度COPD 患者中应用， 具体指 征：(1)PaO2 ≤ 55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或SaO2 ≤ 88%，有或无高碳酸血症;(2)PaO2为55～60mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容> 0.55)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0 L/min，每日吸氧持续时间>15h。
4.药物治疗指导。对于慢性气流受限的患者， 药物治疗是疾病管理的关键组成部分之一，用于预防和控制症状，减少恶化，改善运动耐力和健康状况。适当的药物使用，包括正确的吸入器技术等，已经被证明可以减少COPD患者的病情恶化和住院率。
5. 营养补充。研究证明COPD 患者的高病死率与营养不良相关。Collins 等认为营养不良和 COPD之间的确切因果关系很难确定，营养不良可能是疾病更严重的后果，营养不良可能是呼吸肌萎缩的原因，加重了COPD的进展性。2014 年欧洲呼吸学会建议COPD 患者选择适当的能量和蛋白质丰富的饮食。抗氧化物质对COPD 有一定的保护作用，可以减少COPD 发病率和病死率，尤其是维生素C、维生素E、β- 胡萝卜素、Ω-3 脂肪酸等，推荐COPD 患者食用富含抗氧化剂的饮食，包括水果、蔬菜和鱼类等。同时，由于缺乏活动、年龄、低BMI、 吸烟、维生素D 水平低和使用皮质类固醇等多种因素，COPD 患者患骨质疏松症的风险增加，因此，鼓励患者从食物来源(如牛奶、奶酪、酸奶)或其他非乳制品来源(如大豆、燕麦和坚果等)中摄取足量的钙。
6.心理和社会支持。COPD患者焦虑和抑郁的水平较高，焦虑和抑郁与疾病的严重程度、生活质量差、独居、女性、吸烟和社会经济地位低下有关， 抑郁症是导致 恶化、住院和病死率增加的危险因素。美国心血管和肺康复协会支持将心理社会干预作为 患者综合肺康复计划的一个组成部分。对于焦虑和抑郁的患者，可以采用专业心理治疗，例如放松疗法和认知行为治疗(cognitive- behavioral therapy，CBT)。
肺康复对COPD 的病情进展和减少病死率具有积极作用，肺康复涉及运动、营养、药物治疗、心理社会和自我教育等多方面内容，需要多学科的支持，以发挥最大的效益。
参考文献：
张园，苏春燕 COPD 患者肺康复管理的研究进展[J] 中华现代护理杂志，2021，27(30)：4061-4066.DOI：10.3760/ cma.j.cn115682-20210304-00959.
