睡眠呼吸障碍与卒中关系密切，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是其中的主要形式，而且对于已经发生脑卒中的患者，OSA的存在会严重影响其预后。因此，对于脑卒中患者及高危人群，应重视睡眠呼吸障碍的筛查和治疗，以改善预后和生活质量。
1、OSA与卒中的相关性
OSA不仅与高血压等多种卒中风险因素紧密相关，而且其本身也是卒中的独立风险因素。OSA与心源性卒中的病因关系密切相关，不断涌现的证据表明它与脑部小血管疾病也有关。一项荟萃分析的结果显示，OSA患者中影像检查中脑白质高信号的可能性增加了4倍，并且OSA的疾病越严重，脑白质高信号的可能性越大。此外，中至重度的OSA(呼吸暂停低通气指数[AHI]≥15)还与腔隙性脑梗死的风险升高相关。OSA与脑小血管疾病之间的联系可以用OSA时自主神经系统的过度代偿反应来解释，这种反应包括交感神经激活激增和血管及末梢器官的副交感神经活动减少。交感神经系统的激活可导致高血压、炎症和血小板活性增加，从而造成内皮功能障碍，从而导致脑小血管疾病。
房颤是心源性卒中的主要病因，而OSA与房颤密切相关，潜在的具体机制涉及到心房舒张。OSA可能通过低氧血症、胸内负压激增和交感神经激活引起心房舒张。夜间低氧血症和脉率变异性也是房颤发病率的独立预测因素，血氧饱和度<90%持续时间较长和脉搏变异性较大的患者发生心房颤动的风险最高。整体而言，如下图所示，OSA一系列的病理生理学特征可导致高血压、动脉粥样硬化和房颤，从而促进脑部大血管和小血管疾病以及心源性栓塞，从而进一步增加卒中的风险。
睡眠呼吸暂停与卒中的关系
2、卒中后OSA非常普遍
一项评估卒中后OSA患病率的荟萃分析发现，72%的卒中患者存在AHI>5，63%存在AHI>10，38%存在AHI>20，29%存在AHI>30。此外，即使在卒中发病后6个月时，OSA的患病率也很高。卒中后OSA如果不治疗的话，将增加卒中复发风险和死亡率，并与功能恢复较差和住院时间延长有关。
另外，值得注意的是卒中后OSA患者的性别差异。与卒中合并OSA的男性患者相比，尽管女性患者的OSA严重程度较低，但她们却展现出更高的神经功能损害程度以及更严重的卒中病情。
3、OSA夜间低氧对卒中患者不利影响和机制探讨
存在重度夜间低氧血症的高龄男性中，卒中的发病风险会显著升高。一项研究表明重度夜间低氧血症与卒中患者更高的死亡率相关。夜间低氧血症导致的脑白质高信号是其与卒中之间相关性的可能机制。脑白质高信号作为一种脑小血管疾病，与更高的卒中发病、痴呆和死亡风险相关。
4、卒中后OSA的诊断和治疗
一般与无卒中的OSA患者相比，卒中合并OSA的患者临床表现不典型，比如Epworth嗜睡量表评分更低、BMI更低、打鼾症状不明显。因此使用问卷类工具来对卒中后OSA进行筛查难免会出现遗漏的情况。实验室多导睡眠图是OSA诊断的金标准，不过存在耗时较长、患者使用意愿不高等限制。家庭睡眠呼吸暂停监测(HSAT)被越来越多地用于诊断卒中人群的OSA。在卒中或短暂性脑缺血发作患者中，一项评估HSAT使用情况的随机对照(RCT)研究结果显示，HSAT可促进OSA的及时发现和管理，并有助于减少卒中后嗜睡和改善功能预后，不失为一种具有成本效益的方法。
持续气道正压通气(CPAP)是卒中后OSA的治疗首选方法。RCT研究显示，使用CPAP治疗卒中后OSA可以改善认知和神经系统恢复等非血管性结局。进一步评估CPAP对卒中复发风险和长期心血管和死亡结局影响的RCT研究结果之间存在异质性，大部分研究结果是阴性的。这可能是由于卒中患者对CPAP治疗的依从性较低，且大多数并未在卒中后的第1年就开始使用CPAP。
除了CPAP，卒中后OSA患者其他可用的治疗方法还包括体位疗法、下颌前移装置、口咽锻炼、舌下神经刺激和药物治疗，这些治疗方式尤其适用于无法耐受CPAP治疗的患者。此外，这些治疗方式与CPAP联合使用可能对于卒中后OSA患者可带来额外获益。未来的试验中如果使用CPAP作为干预措施的话，就必须充分坚持使用CPAP。既往的研究已证明，每晚至少使用4小时CPAP治疗，其益处才会显现。在随机分组前使用一段磨合期，可能有助于在评估卒中后OSA患者的试验中解决CPAP依从性问题。
5、总结
OSA不仅与卒中的多种血管危险因素相关，也是卒中的独立危险因素。卒中后OSA很普遍，如不进行治疗，将会导致神经和认知功能较差、住院时间延长、复发卒中和死亡风险增加。目前治疗卒中后OSA的治疗首选方法是CPAP。现有证据表明，使用CPAP治疗卒中后OSA可改善认知、神经系统恢复、情绪和白天嗜睡等非血管性结局;不过CPAP对长期卒中复发风险和死亡结局进行评估的RCT研究结果仍存在异质性。目前仍需要对卒中后OSA进行更高质量的RCT研究，以评估CPAP单用或联合其他治疗方式在降低复发性血管事件和死亡风险方面的效用，并且在研究设计层面要考虑到CPAP的治疗依从性问题。
参考来源：Dharmakulaseelan L, Boulos MI. Sleep Apnea and Stroke: A Narrative Review. Chest. 2024 May 28:S0012-3692(24)00665-2. doi: 10.1016/j.chest.2024.04.028.
